Выбор материала для краниопластики. Цемент для краниопластики


3d пластика (новое в хирургии красоты)

Плоский затылок, покатый лоб, уплощения черепа могут являться причиной недовольства собственной внешностью. Может ли пластическая хирургия изменить и улучшить то, что дано природой? Ответ очевиден: иметь красивую форму головы теперь стало возможным благодаря эстетической краниопластике. Заветная мечта многих людей была решена при помощи трехмерных технологий, применяемых в VIP-Studio 3D-хирургии доктора Гурьянова.

Теперь благодаря точному трехмерному моделированию и малоинвазивным технологиям пластической хирургии стало возможным исправить форму черепа, изменив форму лба или затылка, избавиться от асимметрий.

Эстетическая краниопластика позволяет:

  • изменить форму лба, затылка
  • устранить уплощения на поверхности черепа
  • устранить умеренную асимметрию черепа в разных областях
  • скорректировать недостатки после восстановительной краниопластики

 

 

Восстановительная (реконструктивная) краниопластика призвана помочь людям, которые получили травму черепа. Главная функция такого вмешательства – спасти жизнь пациенту. Однако, после реконструкции человек может столкнуться с тем, что в его внешности произошли нежелательные изменения в области проведения операции. Эстетическая краниопластика способна решить эти проблемы: позволяет устранить неровности, добиться симметрии формы черепа и восполнить утраченные детали строения костей.

 

Недовольство собственной внешностью может стать причиной появления многочисленных комплексов и снижения качества жизни. Особенно страдают от этого женщины, для которых эстетическая краниопластика может стать настоящим спасением.

Часто бывает, что попытки маскировать покатый лоб или некрасивый затылок прической просто не работают. Например, у мужчин, которые страдают от отсутствия волос на голове. Именно тут на помощь приходит эстетическая краниопластика. Крошечный разрез, через который устанавливается гибкий силиконовый имплантат, незаметен даже на голове, лишенной волос.

Значительные изменения формы черепа теперь стали доступны без серьезных костно-пластических операций с минимальными разрезами и минимальной реабилитацией после операции при помощи установки индивидуально изготовленного силиконового имплантата, который будет учитывать все ваши пожелания относительно формы головы.

На консультации у доктора Гурьянова совместно с художником выполняется трехмерное компьютерное моделирование желаемой формы лба или затылка, затем на основании полученных данных и компьютерной томограммы рассчитывается виртуальная трехмерная модель имплантата. Индивидуальный силиконовый имплантат изготавливается при помощи высокоточной технологии трехмерной печати.

Операция длится час-сорок минут. Эстетическая краниопластика может быть выполнена всем пациентам старше 18 лет. Максимальные сроки реабилитации составляют полторы недели.

Индивидуальный имплантат изготавливается из медицинского силикона для длительной имплантации. Этот силикон нетоксичен, совершенно безопасен и одобрен FDA. Индивидуальный имплантат устанавливается на кость, через небольшой разрез в волосистой части головы и расправляется. В VIP-Studio гарантируют сохранность имплантата после установки в течение 300 лет!

Имплантаты, изготовленные в VIP-Studio, обладают уникальной микро- , макротекстурой, разработанной нашими специалистами. Текстура способствует интеграции имплантата с окружающими тканями и препятствует избыточному разрастанию капсулы вокруг имплантата. При установке имплантата поднадкостнично (на кость) не происходит нарушения питания корней волос и кожи головы, так как сосуды, отвечающие за кровоснабжение, расположены в мягкотканном массиве, и не могут быть повреждены при формировании ложа имплантата.

Эстетическая краниопластика – не единственный метод коррекции формы головы. В нашей VIP STUDIO осуществляется комплексный подход к достижению желаемого пациентом облика:

  • выраженные надбровные дуги могут быть устранены методом редукционной фронтопластики,
  • западение висков  и атрофия жировой ткани области лба могут быть восполнены введением собственного жира в необходимые области (липофиллинг).

guryanov-plasticsurgeon.ru

Краниопластика черепа | Нейрохирургия

Краниопластика черепа

4.6 (92%) 10 оценок.

Содержание:

Краниопластика — процедура замещения утраченного участка черепа каким-либо материалом. Это может быть титановая сетка, полиакрилаты, костный цемент, даже плексиглас, которым проводили краниопластику в 70-х 20-го века.Дефекты черепа могут быть простыми — на своде и сложными, захватывающими основание черепа и иногда требующие 3-Д моделирования и изготовления индивидуальной пластины.

Клинический случай.Пациент поступил в реанимацию нашей больницы с тяжелой ЧМТ в коме.

На КТ головного мозга  была выявлена массивная эпидуральная гематома слева и несколько мелкоочаговых ушибов головного мозга.

Пациент взят на операцию и произведена резекционная трепанация черепа, удаление острой эпидуральной гематомы слева.

На следующий день на КТ головного мозга отмечалось нарастание очага ушиба IV вида в правой височной доле до 60-70 см3, что заставило провести вторую операцию  — декомпрессивную трепанацию черепа, пластику ТМО репереном (протез твердой мозговой оболочки) и удаление внутримозговой гематомы правой височной доли головного мозга (очага ушиба IV вида).

КТ контроль после повторных операций.

Определяются двусторонние дефекты черепа и отсутствие агрессивных «дополнительных внутричерепных объемов».

На 3-D КТ черепа дефекты выглядят гораздо убедительнее

Причем на правой проекции декомпрессия выполнена максимально базально в соответствии со стандартами — скушен «бортик» чешуи височной кости для предотвращения ущемления и травматизации височной доли в  случае ее пролабирования в дефект черепа.

На фоне проводимой интенсивной терапии в АРО пациент восстановился до уровня ясного сознания.

С учетом массивных дефектом черепа, для профилактики синдрома трепанированных решено выполнить операцию — краниопластика черепа

В нашем отделении в рутинном порядке проводится краниопластика черепа титановой пластиной.

В данной ситуации  вмешательство требовалось с обеих сторон.

Краниопластика черепа, фото. Рентгеновские снимки после операции:

Краниопластика черепа. Последствия

Ответ на традиционный вопрос пациентов и родственников: какие последствия после краниопластики черепа?

Данная операция выполняется для профилактики негативных последствий дефектов черепа, а именно:

• Синдрома трепанированных, проявляющегося метеозависимостью и головной болью на перемену атмосферного давления;• Косметического дефекта;• Предохранения от травм мозга, лежащего непосредственно под кожей.

Пациент поправляется и начал самостоятельно ходить.

Операцию проводил врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович

Постоянная ссылка на эту страницу: http://dr-vorobyev.ru//?p=3186

Похожие статьи

Опубликовано 18 Дек 2016 в 9:33 дп. Рубрика: • Редкий случай.

dr-vorobyev.ru

Пластика дефектов свода черепа и твердой мозговой оболочки материалом «Реперен». / DoctorNet.ru

Тихомиров Сергей Евгеньевич

+79519191113

Успенский Игорь Вадимович

+79043943383

I. Введение.

Частота черепно-мозговой травмы в России составляет в среднем 4-4,5 случая на 1000 населения в год. Тяжёлые её формы встречаются более чем у 40% пострадавших. Оперируются 18,5% пострадавших или, приблизительно, 43000 больных в год. Декомпрессивную трепанацию черепа при этом выполняют в 80% случаев [11]. При низкой регенерационной способности костей черепа и массе нежелательных клинических последствий от «трепанированного черепа» проблема адекватной краниопластики актуальна и практически значима.

Для краниопластики используют различные биологические материалы (собственная или трупная кость) и небиологические материалы органической и неорганической природы ("импланты", "имплантаты"): полимеры, металлы, керамика.

Аутокраниопластика консервированным костным лоскутом имеет ограниченное применение. При операции костные лоскуты зачастую не сохраняют, или сохраняют с погрешностями в методике консервирования, что делает их непригодным для последующей имплантации. Эта методика исключена, когда выполняется резекционная трепанация черепа.

Применявшаяся ранее пластика дефекта рёберным хрящом или костной пластинкой, взятой из соседнего участка черепа, из-за недостаточной прочности трансплантата, трудоёмкости и необходимости выполнения дополнительных разрезов, в настоящее время не используется и представляет лишь исторический интерес. [6,12]

Краниопластика консервированной трупной костью позволяет закрыть дефекты свода черепа практически любого размера и различной формы. Но антигенная чужеродность трансплантата обусловливает нередкие осложнения операции: воспалительную реакцию и нагноение, резорбцию трансплантата. Имеется также вероятность передачи вирусных и прионных инфекций. Существуют также трудности в заготовке, транспортировке и хранении трансплантатов: на забор трансплантационного материала у трупа требуется согласие родственников; необходимы специальное оборудование, специальные условия транспортировки и хранения. Интраоперационная модуляция трансплантата по форме дефекта трудоёмка, в связи с чем, затягивается время операции. Указанные недостатки привели в ряде стран к полному отказу от использования трупной кости в качестве пластического материала. [14, 15]

В 50-х годах прошлого века были разработаны методики пластики дефекта свода черепа металлическими пластинами (танталом) и синтетическими органическими материалами (плексиглас, протакрил, стеакрил). Искусственные материалы не обладают антигенной чужеродностью и позволяют закрыть любые по форме и кривизне дефекты свода черепа. Интраоперационная их модуляция легче и занимает меньше времени, чем подгонка костного трансплантата. Исключается возможность заражения реципиента специфическими инфекциями. Трансплантаты не подвергаются резорбции. [5,8, 15]

Но широкое применение этих материалов выявило и недостатки, обусловленные их физико-химическими свойствами. Тантал вызывал воспалительную реакцию и металлоз окружающих тканей, вследствие чего в настоящее время он не используется. Синтетические органические материалы (плексиглас, протакрил, стеакрил) также нередко вызывали воспалительные реакции. В ближайшем послеоперационном периоде нередко наблюдалось накопление экссудативной жидкости под кожным лоскутом. В настоящее время применяется полимер Протакрил и сделанный на его основе Palacos.

Начиная с 90-х годов в нейрохирургии стали широко применяться металлические пластины для краниопластики, изготовленные из сплавов титана (никелид титана и др.), которые, в отличие от тантала, значительно лучше приживляются в организме, однако, с ними связаны некоторые ограничения при дальнейшем обследовании: МРТ, ЭЭГ и прохождении рамки металлоискателя. Существенным сдерживающим фактором применения металлических пластин из титановых сплавов является их стоимость.

Гидроксиапатит, также появившийся в 90-е годы прошлого столетия, из-за своих низких механических свойств используют или при закрытии небольших по размеру дефектов, или в комплексе с металлической перфорированной пластиной, выполняющей функцию каркаса. Высокая стоимость гидроксиапатита также существенно сдерживает его применение.

При выполнении оперативных вмешательств на головном мозге по поводу травм или опухолей нередко возникает необходимость выполнить пластику твёрдой мозговой оболочки (ТМО). Структурно-морфологические особенности твёрдой мозговой оболочки, её ригидность не позволяют ушить ТМО путём стягивания краёв. Образовавшийся дефект ТМО закрывается своеобразной «заплаткой». Это необходимо, во-первых, для герметизации субдурального пространства, во-вторых – для предотвращения в последующем рубцово-спаечного процесса с формированием оболочечно-мозгового рубца в области оперативного доступа. В качестве «заплатки» применяют аутотрансплантаты (апоневроз, широкую фасцию бедра), аллотрансплантаты (консервированную трупную ТМО) и искусственные имплантаты.

Ауто- и аллотрансплантаты позволяют решить первую задачу -- герметизацию субдурального пространства, но в дальнейшем они подвергаются биологической деградации и не препятствуют развитию рубцово-спаечного процесса. Это, в итоге, приводит к формированию достаточно грубого оболочечно-мозгового рубца в области оперативного доступа, который является потенциальным эпилептогенным очагом и нарушает ликвороциркуляцию в этой зоне. Указанный недостаток ухудшает качество жизни пациента в отдалённом послеоперационном периоде.

Тефлоновый материал, из которого изготавливается импортная искусственная ТМО, – химически инертный материал, но нельзя сказать, что он биологически стабилен. Этот материал подвержен процессу старения и со временем разрушается в результате термоокислительных реакций. Чтобы материал был биостабильным, то есть со временем не подвергался процессу старения, необходимо, отсутствие в его структуре свободных радикалов. Поэтому для изготовления искусственной ТМО был выбран материал «Реперен».

I. Физические и биологические свойства материала «Реперен»

Реперен – это пространственно сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда. Особенностью синтеза данного полимера является одностадийная технология изготовления изделия методом фронтальной фотополимеризации в квазизамкнутых формах, задающих геометрию и разме­ры формируемого изделия. Данная технология, во-первых, позволяет осуществить одностадийное производство изделия (мономер → изделие), что исключает попадание инородных примесей (в традиционных технологиях это происходит на стадии полимер → изделие). Во-вторых, технология фронтальной полимеризации с предельно малым шагом волны позволяет произвести полную полимеризацию мономера в полимер без остаточного количества, что выгодно отличает данную технологию от традиционной методики термической полимеризации. Технология разработана и реализована Треушниковым В.М. на научно-производственном предприятии «Репер-НН». На данную продукцию получено регистрационное удостоверение №ФС 0103200614786 – 06 от 19.12.2006 (рис. 1).

Пластины для краниопластики «Реперен» выпускаются серийно размерами 10х10, 12х12 см с кривизной R-140 и толщиной 2 мм. Производятся также плоские пластины из моделируемого реперена: при нагревании в горячем физиологическом растворе до 70-80 0С пластина становится мягкой, легко моделируется по форме и кривизне. При охлаждении приданная форма сохраняется. Имплантаты стерилизуются окисью этилена и выпускаются в стерильной упаковке (рис. 2,3).

Рис. 1. Регистрационное удостоверение.

Рис.2 Немоделируемая пластина.

Рис.3 Термомоделируемая пластина.

Проведённые испытания прочностных свойств реперена показали, что стандартная немоделируемая пластина для краниопластики (10х10 см, кривизна140 мм) выдерживает точечное приложение силы до15 кг. После имплантации пластины происходит прорастание волокон соединительной ткани через многочисленные перфорации, что еще увеличивает ее прочность.

ТМО из материала реперен представляет собой мягкую, эластичную прозрачную плёнку, на наружной поверхности которой нанесена сетка (рёбра жёсткости для предотвращения прорезывания нити при подшивании), а внутренняя поверхность идеально гладкая (степень шероховатости порядка нанометров). Стандартные размеры имплантата 8х8, 10х10, 12х12 см. (рис. 4).

Рис.4а

Рис.4б

Рис. 4. Образец импланта ТМО из реперена: а – вид упаковки; б – вид ТМО при увеличении.

II. Показания и противопоказания к использованию реперена.

Полимер реперен применяется без ограничения во всех случаях, когда показано оперативное закрытие посттрепанационных дефектов свода черепа. Противопоказания такие же, как к краниопластике в целом, то есть повышенный риск воспалительных осложнений.

При черепно-мозговой травме в остром периоде краниопластика репереном может быть применена для закрытия дефектов свода черепа после устранения вдавленных переломов (при отсутствии выраженного загрязнения раны). В отдаленном периоде ЧМТ, после декомпрессивных (или резекционных) трепанаций черепа, эта методика не имеет ограничений.

При нейроонкологических вмешательствах ксенокраниопластика репереном возможна для закрытия дефектов свода черепа после удаления доброкачественных опухолей (менингиом, остеом, эозинофильных гранулем и проч.).

Закрытие дефектов твердой мозговой оболочки имплантами из материала реперен производят как при вмешательствах по поводу ЧМТ, так и в плановой нейрохирургии. После удаления внутричерепных гематом, искусственная ТМО используется при свободной пластике в случаях отека мозга и пролабирования его в трепанационное окно, после удаления опухолей – в случаях резекции твердой мозговой оболочки, проращенной опухолью.

Материально-техническое обеспечение:

  • Эндопротез полимерный для краниопластики «Реперен», эндопротез полимерный для пластики твёрдой мозговой оболочки «Реперен»;
  • Стандартный нейрохирургический набор инструментов.

III. Краниопластика репереном.

Каких либо радикальных отличий краниопластики пластинами «Реперен» от общеизвестных методик нет. Есть отличия связанные с особенностями самого материала. Кожный разрез, как правило, выполняется по послеоперационному рубцу. В случае наличия грубых рубцовых изменений кожи выполняют иссечение рубца. В ряде случаев при атипичном расположении первоначального кожного разреза или несоответствия кожного разреза размерам костного дефекта необходимо выполнение новых или дополнительных разрезов, позволяющих получить адекватный доступ ко всем участкам костного края. При этом не должно образовываться длинного узкого кожного лоскута с высокой вероятностью некроза в послеоперационном периоде из-за недостаточного кровоснабжения. Далее производится менинголиз и скелетирование края костного дефекта, в котором просверливают 3-6 отверстий для проведения фиксирующих лигатур. Пластину извлекают из стерильной упаковки и при помощи ножниц моделируют по форме дефекта (рис. 5).

Рис. 5. Моделирование пластины по форме дефекта черепа.

Пластина может быть установлена как с небольшим нахлёстом на край костного дефекта -- около 2-5 мм(рис. 6), так и «стык в стык» (рис.7).

Рис. 6. Установка пластины «внахлест» на края дефекта.

Рис. 7. Установка пластины «стык в стык».

С косметической точки зрения последний вариант предпочтительнее. Костный лоскут выпиливается, как правило, под косым углом, вследствие чего, внутренний диаметр трепанационного окна чуть меньше, чем наружный. Пластина опирается на внутренний периметр трепанационного окна. При этом, естественно, требуется хорошая фиксация трансплантата в костном окне, исключающая его миграцию. Рекомендуется также выполнять подшивание ТМО к центру пластины с целью профилактики эпидурального скопления крови.

Для пластики более сложных по форме и кривизне дефектов черепа в лобной и лобно-височной областях можно использовать моделируемые пластины. При нагревании в горячем физиологическом растворе до 70-80 0С пластина становится гибкой. Ей придают необходимые форму и кривизну, сохраняющиеся после остывания пластины.

В качестве шовного материала рекомендуется использовать полипропилен (пролен), который достаточно прочен, не рассасывается и практически не вызывает реакции окружающих тканей.

IV. Пластика твёрдой мозговой оболочки репереном.

Края стерильной упаковки после обработки 70% спиртом обрезают с 3-х сторон. Прозрачную плёнку упаковки отгибают и стерильным пинцетом пластину искусственной ТМО извлекают из упаковки. Ножницами вырезают имплантат необходимого размера и фиксируют к краям дефекта твёрдой мозговой оболочки узловым или непрерывным швом. В качестве шовного материала можно использовать капрон и современные рассасывающиеся и нерассасывающиеся атравматичные нити. Нередко, особенно, при черепно-мозговой травме, мы выполняем свободную пластику ТМО, т.е. имплантат не фиксируем к окружающим тканям, а укладываем на мозг и собственную ТМО с нахлёстом. Делается это по следующим соображениям:

  1. При черепно-мозговой травме после удаления компримирующего субстрата нередко возникает отёк мозга. Плёнка из реперена не препятствует декомпрессии.
  2. В силу анатомического строения черепа и головного мозга свободно лежащей плёнке из реперена, при условии, что она наложена внахлёст на собственную ТМО, просто некуда мигрировать. Такие случаи не наблюдались.
  3. Герметизация субдурального пространства с использованием любого имплантата всегда достаточно относительна, а наличие или отсутствие ликворреи в послеоперационном периоде в большей степени определяется качеством ушивания мышц, апоневроза и кожи, чем соединением ТМО с имплантатом. Многим из опыта известно, что пластика ТМО, особенно, при операциях по поводу ЧМТ в районных больницах вообще не выполнятся, однако, достоверно значимого увеличения частоты послеоперационной ликворреи при этом не происходит.
  4. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений в области операции для удаления имплантата, который в данном случае уже является «укромным местом» для инфекции, достаточно распустить 2-3 шва и с помощью пинцета или зажима удалить имплантат.

Следует также добавить, что при отёке головного мозга уложенная плёнка из реперена по понятным причинам начинает волнообразно деформироваться. Проблема эта решается 4-5 радиарными насечками на имплантате.

V. Возможные осложнения краниопластики и пластики ТМО. Профилактика и лечение.

Как и любой другой имплантат, не подвергающийся резорбции, реперен вполне может стать «укромным местом» для инфекции. Поэтому главным возможным осложнением является возникновение гнойно-воспалительного процесса в области имплантата. Причём при плановых операциях частота гнойно-воспалительных осложнений минимальна – около 1-2%, а при экстренных по поводу ЧМТ составляет 5-6 %. Обусловлен этот факт, по всей видимости, следующими причинами:

  1. Больных нередко оперируются по поводу открытой черепно-мозговой травмы, когда на голове уже имеются изначально инфицированные раны.
  2. Подготовка головы больного к экстренной операции из-за вынужденного ограничения времени не всегда такая же качественная, как к плановой.
  3. Как правило, при экстренных операциях больному перед оперативным вмешательством не вводят антибиотик.

Отсюда вытекают рекомендации по профилактике гнойно-воспалительных осложнений:

  1. Перед началом операции следует внутримышечно или внутривенно вводить антибактериальный препарат. В нашей клинике наиболее часто используют цефтриаксон1.0 грамм, реже цефазолин1.0 грамм.
  2. После установки имплантата в операционную рану мы также засыпаем антибиотик: амикацин 0,5-1.0 граммили левомицетин1.0 грамм.
  3. При краниопластике фиксацию пластины к костному краю лучше осуществлять монофиламентным шовным материалом, например, проленом (полипропиленом) 3/0. После фиксации пластины капроном мы наблюдали через несколько месяцев после операции два случая возникновения лигатурных свищей. В первом удалось ограничиться удалением лигатуры, во втором был удалён имплантат.
  4. В послеоперационном периоде рекомендуется выполнять люмбальные пункции для контроля наличия или отсутствия воспалительных осложнений и ликворной гипертензии.
  5. При возникновении гнойно-воспалительного процесса в области операции в ближайшем послеоперационном периоде лучше убрать имплантат. Особенно легко это сделать при так называемой «свободной пластике ТМО». Когда имплантат не фиксирован к окружающим тканям: достаточно снять 2-3 шва и при помощи пинцета убрать его.
  6. Если уже имеется открытая проникающая черепно-мозговая травма, не надо устанавливать инородный материал в изначально инфицированную рану. В нашей клинике двум больным с такой патологией была выполнена пластика ТМО. Оба случая закончились гнойно-воспалительным процессом в области операции, который удалось купировать только после удаления имплантата. Для пластики ТМО в этом случае лучше воспользоваться собственными тканями пациента (апоневрозом, фасцией бедра).

Следует упомянуть также о профилактике эпидурального скопления крови после краниопластики. Даже при кажущемся «идеальном» гемостазе, рекомендуется всё же подшить ТМО к центру пластины и установить на сутки активный дренаж.

Следует подчеркнуть, что «приживляемость» имплантата ТМО из реперена во многом зависит от качества выполненной операции и адекватного ведения послеоперационного периода. Наш опыт использования пластики ТМО репереном после удаления опухолей мозга, в частности - конвекситальных менингиом, или при необходимости свободной пластики ТМО при выбухании мозга после удаления глиальных опухолей, не отмечает связанных с этой методикой осложнений. Более благоприятные условия плановой операции с осуществлением тщательного гемостаза и послойного анатомичного ушивания раны не создают предпосылок для отторжения или нагноения имплантов. Опыт пластики ТМО репереном при операциях по поводу аномалии Арнольд-Киари, когда была достигнута полная герметизация большой затылочной цистерны путём тщательного подшивания импланта к краям ТМО этой области, также свидетельствует о положительных качествах этой методики.

Однако при экстренной хирургии ЧМТ встречаются случаи ликворных «подушек» и ликворрей. Одна из мер профилактики этих явлений – корректное ведение послеоперационного периода с контролем внутричерепного давления, разгрузкой ликворной системы либо вентрикулярным, либо длительным люмбальным дренажом.

VI. Приложение Клинические примеры.

А. Краниопластика репереном.

Больной Ц.,35 л., госпитализирован в декабре2009 г. с последствиями тяжёлой сочетанной травмы, посттрепанационным дефектом в левой лобно-теменной области. Ниже приведены компьютерные томограммы (КТ) до операции (рис. 8), интраоперационная фотография (рис. 9) и КТ-3D-реконструкция после ксенокраниопластики (рис. 10).

Рис. 8. КТ больного Ц. до операции.

Рис. 9. Вид пластина реперена установленной «стык в стык» во время операции.

Рис.10. 3D-реконструкция после ксенокраниопластики.

В качестве другого клинического примера применения приводим данные больной Ж.,27 л., которая в мае2007 г. получила в ДТП тяжёлую сочетанную травму: ушиб головного мозга тяжёлой степени с преимущественным поражением левой лобной доли; открытый вдавленный перелом лобной кости в левой лобно-височно-теменной области; закрытый перелом левой плечевой кости и обеих костей левой голени. На представленной краниограмме виден дефект свода черепа в левой лобно-височной области размерами 6.0 х8.0 см(рис. 11).

Рис.11. Краниограмма больной Ж.

На компьютерных томограммах, выполненных перед операцией в полюсе левой лобной доли выявлена порэнцефалическая киста, пролябирующая через костный дефект (рис. 12).

Рис. 12. КТ больной Ж. до операции: порэнцефалическая киста полюса левой лобной доли.

Во время операции пластина реперена была нагрета в горячем физиологическом растворе, подрезана ножницами для установки стык в стык и смоделирована по кривизне на самом дефекте (рис. 13).

Рис.13а

Рис.13б

Рис.13в

Рис. 13. Этапы краниопластики: а – нагревание пластины; б – подрезание пластины; в – моделирование пластины.

В последующем КТ и КТ-3D-реконструкция позволяют хорошо визуализировать установленную пластину (рис. 14).

Рис.14а

Рис.14б

Рис. 14. Послеоперационная КТ: а – обычная; б – 3D-реконструкция.

МРТ головного мозга также позволяет визуализировать имплант «Реперен». Ниже представлены магнитно-резонансная томограмма (МРТ) больного Р. 23 лет, которому была выполнена краниопластика в лобной области после удаления вдавленного перелома (рис. 15).

Рис. 15. МР-томограмма больного Р.

Следует отметить, что представленные КТ и МРТ были выполнены примерно через 1 год по поводу получения этими пациентами повторной лёгкой ЧМТ. С удовлетворением можно отметить, что пластины «выдержали удар». Причём у больной Ж. ушибленная рана находилась в области установленной пластины. Рана благополучно зажила первичным натяжением.

Б. Пластика твёрдой мозговой оболочки репереном.

Пациент Т. 28 лет, оперирован в сентябре 2009 года по поводу острой внутримозговой гематомы левой лобной доли. Ниже представлена КТ-томограмма до операции (рис. 16) и интраоперационные фотографии (рис. 17).

Рис. 16. КТ больного Т. до операции.

Рис. 17. Интраоперационные снимки: реперен уложен внахлёст на собственную ТМО без какой-либо фиксации к окружающим тканям.

В качестве другого примера можно привести данные больной Т.71 года с объёмным образованием левой теменной и затылочной долей головного мозга. Ниже представлена ее МРТ (рис. 18) и этапы пластики твердой мозговой оболочки (Рис. 19).

Рис. 18. МР-томограмма больной Т.

Рис. 19. Этапы пластики ТМО репереном.

В. Пластика ТМО с последующей краниопластикой.

Больной К., 43 года травма в ДТП (сбит автомобилем) от 4.10.2008 г. На МРТ выявлена острая субдуральная гематома в правой лобно-височно-теменной области, вызывающая дислокацию срединных структур головного мозга влево на 4 мм (рис. 20).

Рис. 20. МР-томограммы больного К. при поступлении.

Больному 5.10.2008 г. выполнена резекционная трепанация черепа в правой височно-теменной области, удалена острая субдуральная гематома. После её удаления мозг расправился и стал пролябировать в трепанационное окно, в связи с чем образовался дефект ТМО. Выполнена свободная пластика ТМО репереном (рис. 21).

Рис. 21. Интраоперационный снимок: выполнена пластика ТМО репереном.

В ближайшем послеоперационном периоде состояние больного улучшилось: отмечено восстановление сознания до глубокого оглушения. Но через 8 дней он вновь загрузился до комы 1 ст. Повторно выполнена МР-томография, где выявлен, сформировавшийся очаг ушиба-размозжения левой височной доли, вызывающий дислокацию срединных структур вправо на3 мм (рис. 22).

Рис. 22. МР-томограммы больного К. через 8 дней после операции.

В связи с этим, 13.10.2008 г. пациенту выполнена декомпрессивная трепанация черепа в левой височно-теменной области, удалён очаг ушиба-размозжения левой височной доли. Произведена пластика ТМО репереном (рис. 23).

Рис.23а

Рис.23б

Рис. 23. Этапы пластики ТМО репереном: а – моделирование трансплантата; б – окончательный вид.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Состояние пациента постепенно улучшалось и 21.10.2008 г. в удовлетворительном состоянии он был выписан на амбулаторное лечение к неврологу. В неврологическом статусе сохранялись умеренные когнитивно-мнестические нарушения.

Повторно больной госпитализирован 10.02.2009 г. для краниопластики. Ниже представлены КТ, выполненные перед операцией (рис. 24).

Рис. 24. КТ больного К. перед краниопластикой.

В плановом порядке 14.02.2009 г. пациенту выполнена краниопластика пластинами «Реперен» в обеих височно-теменных областях. После разреза мягких тканей в левой височно-теменной области искусственная ТМО «Реперен» удалена. Следует отметить, что между мозгом, ТМО и вышележащими мягкими тканями не рубцовых сращений не было, благодаря чему сократилось время оперативного доступа (рис. 25).

Рис.25а

Рис.25б

Рис. 25. Этапы краниопластики репереном: а – выделение кожно-апоневротического лоскута; б – отсутствие рубцовых сращений.

Между мозгом, ТМО и репереном образуется хорошо различимая нежная соединительно-тканная оболочка (рис. 26).

Рис. 26. Вид соединительно-тканной оболочки.

Пластины фиксированы в трёх точках нитями пролен 2/0, в операционные раны установлены активные дренажи (рис. 27).

Рис.27а

Рис.27б

Рис.27в

Рис.27г

Рис. 27. Этапы краниопластики репереном: а – проведение нитей; б – подрезание пластины; в – фиксация пластины, установка дренажа.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Перед выпиской пациенту выполнена контрольная КТ головного мозга с КТ-3D реконструкцией (Рис. 28).

Рис.28а

Рис.28б

Рис. 28. Послеоперационная КТ: а – обычная; б – 3D-реконструкция.

VII. Заключение.

Использование имплантатов из реперена для пластики дефектов свода черепа и твёрдой мозговой оболочки имеет следующие преимущества:

  • Полимерный материал «Реперен» биологически инертен, не воздействует на окружающие ткани, что выгодно отличает его от широко применяющихся в настоящее время для краниопластики производных метилметакрилата (протакрил, палокос) и консервированной трупной ТМО.
  • В отличие от аллокости и имплантатов, изготовленных из протакрила, консервированной трупной ТМО имплантаты «Реперен» не вызывают воспалительной реакции и в дальнейшем не подвергается резорбции.
  • В отличие от металлических пластин, «Реперен» не затрудняет выполнение в дальнейшем КТ и МРТ головного мозга и не ухудшает социально-психологический аспект жизни: пациент может беспрепятственно пройти рамку металлоискателя (в аэропорту и в др. местах).
  • Имеются пластины для краниопластики, которые обладают температурной памятью формы: пластина при нагревании до 60-70 °С (в горячем стерильном физиологическом растворе) становится пластичной, что позволяет максимально точно смоделировать её форму и кривизну соответствующие дефекту. При охлаждении приданная форма сохраняется, пластина становится упругой.
  • Имплантаты «Реперен» стерилизуются заводским способом окисью этилена и выпускаются в стерильной упаковке со сроком годности 5 лет, не требуют особых условий для хранения.
  • Полимерные имплантаты «Реперен» дешевле аналогичных металлических пластин, импортных аналогов ТМО и, как следствие, более доступны.

VII. Литература.

  1. Арутюнов А.И. Некоторые актуальные вопросы пластики дефектов твёрдой мозговой оболочки /А.И. Арутюнов, Н.Ш. Месхия // Вопросы нейрохирургии. – 1972. - № 3. - С. 3-9.
  2. Бабиченко Е.И. Краниопластика с применением контрастых аллотрансплантатов/ Е.И. Бабиченко, М.Я. Пичхадзе., С.З. Скулович // Вопросы нейрохирургии. – 1985. – № 2. - С.48-49.
  3. Белимготов Б.Х. Первичная краниопластика измельчённой аутокостью // Вопросы нейрохирургии. – 1989. - № 2 - С.48-54
  4. Белоед В.Г. Ксенопластика твёрдой мозговой оболочки формалинизированными трансплантатами / В.Г. Белоед, В.В. Рывняк // Вопросы нейрохирургии. – 1985. – № 3. - С. 49-53
  5. Беручашвили Л.З., К вопросу о предупреждении поздних осложнений краниопластики акрилатами /Л.З. Беручашвили, О.А. Сигуа // Вопросы нейрохирургии. – 1972. - № 6 - С. 41-44
  6. Витебский Я.Д. Аутопластическое замещение дефектов черепа рёберным хрящом // Вопросы нейрохирургии. – 1953. - № 2. - С. 55-56
  7. Вяльцев В.В. К вопросу об аутокраниопластике замороженной черепной костью // В кн.: Проблемы нейротравматизма и нейроонкологии. М., 1966, с.42-48
  8. Пластическая реконструкция дефектов черепа / А.Е. Дунаевский [и др.] // Клиническая хирургия. – 1992. - №12. - С. 23-26
  9. Зотов В.Ю. Краниопластика декальцинированными аллотрансплантатами // В кн.: Нейротравматология, Л., 1990, с.71-74
  10. Месхия М.Ш. К вопросу об аллопластике дефектов твёрдой мозговой оболочки и её хирургическим последствиям // Вопросы нейрохирургии. – 1978. - №6 - С.50-53
  11. Лебедев В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей./ В.В. Лебедев, В.В. Крылов. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.
  12. Лейбзон Н.Д. Пластика дефектов черепа. – М.: Медгиз, 1960 – 204 с.
  13. Эпштейн И.И. Замещение дефектов твёрдой мозговой оболочки силоксановым эластомером / И.И. Эпштейн, Ю.А. Южелевский // Вопросы нейрохирургии. – 1989. - №1. - С. 10 –13.
  14. Barker FG. Repairing holes in the head: a history of cranioplasty // Neurosurgery. – 1997. - № 4. – Р. 999.
  15. Blake DP. The use of synthetics in cranioplasty: a clinical review // Mil Med. – 1994. - №6. – Р. 466-469.

doctornet.ru

Выбор материала для краниопластики. Современные способы закрытия дефектов свода черепа

Похожие главы из других работ:

Ампутации конечностей в детском возрасте

Выбор уровня ампутации

При рассмотрении этого вопроса следует придерживаться положений, высказанных Н.И. Пироговым в его книге «Начала военно-полевой хирургии»: «Я ничего не сказал о выборе места ампутации. О нем толкуется во всех руководствах...

Анестезия

1. Выбор метода анестезии

Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения...

Восточная система массажа

2.2 Выбор приемов массажа

Прежде чем выбирать приемы, следует поставить диагноз и установить тип синдрома. Затем в соответствии с синдромом можно использовать основные приемы и последовательности приемов, обычно практикуемые для эффективного излечения заболеваний...

Искусственное кровообращение

Выбор раствора для заполнения АПК

В период освоения и внедрения ИК в клиническую практику использовали свежую гепаринизированную кровь в количестве 4 5л. Затем организационные сложности заставили клиницистов пользоваться консервированной кровью со сроком хранения до 5 дней...

Неотложная помощь при гипертензии

7. ВЫБОР ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Общие замечания Идеальное антигипертензивное средство, которое следовало бы применять при экстренных состояниях, связанных с гипертензией, должно действовать быстро, контролируемым и предсказуемым образом...

Оттискные материалы в стоматологии

Выбор ложки для снятия оттиска

Качество оттиска во многом зависит от правильного выбора оттискной ложки. Ложку необходимо подбирать не только по размеру, но и по форме, в зависимости от клинической ситуации в полости рта и вида изготавливаемой ортопедической конструкции...

Пирометр

Характеристики и выбор

Среди методов измерения температуры можно выделить 2 основных: измерение температуры контактным и бесконтактным способом. В промышленности в этом случае распространены методы именно бесконтактного измерения ввиду их простоты и эффективности...

Прибор для измерения скорости кровотока

выбор функциональной схемы прибора;

...

Производство дибазола

3.2 Выбор основного и вспомогательного оборудования

· Бункер для о-фенилендиамина поз. Б1 представляет собой вертикальный аппарат, выполненный из низкоуглеродистой стали, с плоской крышкой и коническим днищем. Загрузка происходит либо вручную, либо с помощью транспортера...

Тысяча движений для здоровья по методике Н.М. Амосова

4. Выбор нагрузок.

Теперь нужно прикинуть, каким выбором нагрузок мы располагаем. Потом можно выбрать: кому, что и сколько. Место по значимости Вид нагрузки Эффект для сердца Эффект для суставов и мышц Безопа-сность. Удоб-ство контро-ля...

Фармако-токсикологические свойства новой многокомпонентной мази с ранозаживляющим и антибактериальным свойствами

2.3 Выбор дозы препарата

Для оценки ранозаживляющей активности препарата, уровень дозы выбирают таким образом, что бы доза составляла примерно 1/10 максимальной дозы при исследовании острой токсичности...

Фармакологическая иммунокоррекция у детей, часто и длительно болеющих острыми респираторными инфекциями

Рациональный выбор иммунокорригирующей терапии

Количество средств и методов коррекции иммунной системы не исчерпывается перечисленными в предыдущих разделах. Существуют и другие многочисленные неспецифические средства усиления функции иммунитета. Например...

Фармакотерапия, фитотерапия и диетотерапия в престарелом возрасте при сахарном диабете

3.2.2 Выбор препаратов

При выборе тех или иных препаратов важно представлять себе, какой процесс преобладает в развитии заболевания у данного конкретного пациента...

Физиотерапевтическое устройство на основе применения упругих волн

4.1 Выбор функциональных элементов

Проанализировав требования технического задания по электрической принципиальной схеме физиотерапевтического устройства на основе применения упругих волн проведем анализ и выбор элементарной базы...

Физиотерапевтическое устройство на основе применения упругих волн

4.2 Выбор материалов конструкции

В качестве корпуса будем использовать корпус из алюминиевого сплава АМц. Корпус будет состоять из крышки, лицевой панели и задней панели. Лицевая панель будет выполнена из ударопрочного полистирола УПМ-0612 Л - 06 рец. 151, 1с ГОСТ 28250-89 белого цвета...

med.bobrodobro.ru


Смотрите также