Анатомия, гистология и гистохимия периодонта и пульпы. Связь цемента с периодонтом


Периодонт | Терапевтическая стоматология

Периодонт

Строение и функция периодонта (перицемента). Корневая оболочка, надкостница зуба—периодснт, или перицемент, — представляют собой соединительную ткань, покрывающую цемент корня. В основном строение периодонта соответствует надкостнице. Место расположения главной массы периодонта получило название периодонтальной щели. Это пространство ограничено цементом и компактной пластинкой альвеолы. Толщина щели, определяющая основную мощность периодонта, в среднем равна 0,20—0,25 мм. Дальше, за этими двумя границами, периодонт еще продолжается: он проникает с одной стороны в цемент, а с другой — в кость. Когда мы говорим о периодонте, то имеем в виду всю Длину его волокон, т. е. не только ту часть, которая заполняет периодонтальную щель, но и те составляющие незначительную долю миллиметра части волокна, которые выходят за границу периодонтальной щели, внедряясь под названием шарпеевых волокон в цемент корня и компактную пластинку альвеолы.

Длина волокон периодонта может меняться. Она изменяется, во-первых, с развитием и возрастом зуба, во-вторых, с механической функцией зуба и, в-третьих, в результате патологических процессов (рис. 23, 24).

 

Если измерить ширину периодонтальной щели в зубе, еще не прорезавшемся, но уже сформированном, то она окажется более чем в два раза меньше щели нормально функционирующего зуба (0,05—0,1 мм). С прорезыванием зуба и включением его в артикуляцию периодонтальная щель постепенно расширяется и у хорошо развитых зубов с нормальной функцией достигает 0,2—0,25 мм. При отсутствии антагониста уменьшается мощность периодонта, и размер периодонтальной щели в таких случаях составляет промежуточную величину между только что названными цифрами (0,1—0,15 мм). При некоторых патологических процессах мы также наблюдаем изменение толщины периодонта. Последний может атрофироваться, а периодонтальная щель — уменьшиться; или же, наоборот, периодонт гипертрофируется, и тогда расширяется периодонтальная щель. Наконец, изменения могут происходить не за счет самого периодонта, а за счет элементов, ограничивающих иериодонтальную щель, — стенки луночки и цемента. Мы можем наблюдать гипертрофию цемента, гиперцементоз, который изменяет контуры периогаонтальной щели в результате патологического процесса и изменения функции.

В некоторых случаях возникает резкое нарушение контуров периадонтальной щели; разрушенный патологическим процессом периодонт замещается другими тканями, цемент корня или станка альвеолы частично рассасываются.

Таким образом, величина и форма периодонтальной щели подвижны и могут меняться в зависимости от разных этапов жизни организма, а также от всевозможных причин как физиологических, так и патологических.

Периодонт построен из волокон соединительной ткани. Волокна слагаются в короткие и довольно толстые пучки,

достигающие 4-10;). в диаметре. В ткани периодонта не встречаются эластические волокна. Таким образом, периодонт приближается к построению основной ткани, связочному аппарату и в особенности к сухожилиям. Это обстоятельство имеет большое значение для механической функции периодонта.

 Из особенностей строения следует отметить также клеточный состав периодонта. Он образован элементами, присущими обычной соединительной ткани, - фибробластами, гистиоцитами. Наряду с ними, в периодонте встречаются клетки, принимающие участие в построение цемента, - цементобласты, и в построении кости —остеобласты. Цементобласты расположены на внешней поверхности цемента, а остеобласты окаймляют костную стенку альвеолы. В периодонте встречаются клеточные скопления, причисляемые к эпителиальным клеткам. Некоторые авторы (Н. А. Астахов) считают, что это остатки эмбрионального развития, когда в процессе зубообразования эпителий полости рта внедрялся в подлежащую соединительную ткань.

Русские ученые (Η. Н. Знаменский, Н. А. Астахов) описали и изучили гнезда этих клеток. Мы считаем, что этот эпителий не является остатком эмбрионального зубного эпителия, а проникает в периодонтальную щель из полости рта под влиянием тех или иных причин, особенно воспалительного процесса. Обычно это скопление состоит из элементов, утративших свойства эпителиальной ткани и ошибочно принимаемых за эпителий. Это обстоятельство представляет практический интерес потому, что для лечения периодонтита нужно знать, какая ткань является объектом нашего вмешательства. Соединительная ткань легче поддается терапевтическому воздействию, чем эпителий. Одна и та же доза медикамента, которая может уничтожить соединительную ткань, не дает того же результата при воздействии на эпителий. Так, например, доза рентгеновых лучей, которая разрушает соединительную ткань, не нарушает целости эпителия, а наоборот, может даже усилить его размножение.

Следующее, на что нужно обратить внимание, это особенности сосудистой сети и нервов периодонта. Периодонт получает сосуды в основном из артерий, которые проникают в луночку зуба. Эти сосуды могут быть названы своеобразными выростами, дивертикулами челюстей кровеносной системы и являются разветвлениями интраоссальных (внутрикостных) артерий; они пронизывают альвеолу и впадают в периодонт. В результате в альвеоле образуется ряд канальцев, по которым проходят многочисленные сосуды, артериальные веточки, а вместе с ними — и вены. Значительно меньшее количество сосудистых разветвлений поступает в периодонт из артерий, снабжающих пульпу, т. е. входящих в апикальное (верхушечное) отверстие, и из артерий, снабжающих десну.

Таким образом, основная масса сосудов направляется в периодонт из кости через боковую стенку альвеолы.

Сосудистая сеть периодонта крайне богата. В двух зонах мы наблюдаем образования сосудистых клубочков: у апикального отверстия и у края альвеолы. Эти клубочки по строению похожи на клубочки сосудов почки. Сосудистые клубочки или петли в териодонте лежат в больших щелях, которые окружены концентрическими волокнами соединительной ткани, напоминающими капсулу. Функция этих клубочков, по мнению ряда авторов, состоит в том, чтобы противостоять давлению, которое падает на периодонт во время смыкания зубов.

Между пучками волокон периодонта, соединяющими цемент корня и его альвеолу, расположены лимфатические щели. Элементы лимфатической системы проходят вместе с сосудами и нервами через стенки и дно альвеолы. Таким путем происходит непосредственная связь периодонта с костномозговыми ячейками альвеолярного отростка и тела челюсти. Лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервы поднимаются вдоль периоданта, главным образом со дна альвеолы, отчасти они отходят от стенок альвеолы. Учет непосредственной связи периоданта с костным мозгом имеет большое значение в патологии и клинике периодонтитов и для понимания патологии и последующих осложнений (остеомиелиты зубного происхождения) .

Помимо лимфатических путей, связь периодонта с костным мозгом осуществляется посредством естественных канальцев костной ткани альвеолярной стенки и тела челюсти. Путями этой связи являются гаверсовы каналы и тонкие канальцы, через которые проходят сосудисто-нервные пучки в альвеолу.

На танкой пластинке компактного вещества альвеолы имеются небольшие точечные отверстия (cribra alveolaria). Эти отверстия ведут в костные канальцы, через которые проходят сосуды и нервы, а также соединительнотканные пучки. Больше всего расположено отверстий на межальвеолярных и межкорневых перегородках.

Как привило, кровеносные сосуды периодонта сопровождаются пучками нервных волокон. Таким образом, корень зуба обвит густой нервно-сосудистой сетью. Нервно-сосудистые пучки более крупного калибра укрыты в костных впадинах, нишах альвеолярной стенки, которые защищают сосуды и нервы от избыточного давления при функциональных движениях зуба.

Периодонт снабжен большим количеством нервных пучков, волокон и сплетений, залегающих среди Соединительнотканных пучков в щелевидной или овальной формы пространствах, заполненных рыхлой соединительной тканью (И. М. Оксман).

В периодонте обнаружены также волокна симпатических нервов. Нужно отметить, что богатая кровеносная система периодонта создает благоприятные условия для всасывания инфекционного и токсического материала. Далее заслуживает внимания расположение самих сосудов, их прохождение по канальцам костной стенки альвеолы. Сами канальцы образуют периваокулярные околососудистые пространства для жидкостей, в избытке переполняющих периодонтальную щель (рис. 29-32).

Таким образом, костная муфта, в которой лежат сосуды и нервы, может способствовать проникновению инфекции из периодонтальной щели в стенку альвеолы и дальше в кость.

Действительно, известно, что там, где этих канальцев особенно много, где они создают определенную ноздреватость компактной пластинки альвеолы, там чаще наблюдается проникновение инфекции, как, например, у нижних моляров по внутренней стенке альвеолы.

Значительно разветвлена лимфатическая система периодонтальной щели. Периодонт оплетен лимфатическими сосудами, которые разветвлены в значительно большей степени, чем кровеносные, и которые находятся в связи с лимфатической системой пульпы, костной ткани и глубокой сети десны (в десне имеются две сети лимфатических сосудов — глубокая и поверхностная). Лимфа, собирающаяся в этих сосудах, отводится в общий коллектор (собиратель), имеющий мощный, массивный барьер в виде подчелюстных и подбородочных узлов.

Таким образом, и кровеносная, и лимфатическая системы сообщают периодонту в случае воспаления свойства очага, из которого при наличии определенных предпосылок со стороны общего состояния организма может происходить  активное всасывание продуктов воспаления. Клинически факт этот имеет большое значение.

Функция периодонта. Периодонт является опорной системой зуба: зуб опирается на периодонт, который связывает его с альвеолой во всех случаях — в покое и при жевательной нагрузке. С помощью периодонта зуб удерживается в определенном положении, т. е. периодонт выполняет функцию связочного аппарата. Волокна периодонта расположены таким образом, что они удерживают зуб в различных направлениях. С одной стороны, имеются радиально идущие волокна, непосредственно переходящие из альвеолы в цемент, а с другой стороны, система пучков косо направленных волокон идет от боковых стенок альвеолы к корню. В общем расположение связочного аппарата волокон периодонта сохраняет за зубом возможность совершать весьма ограниченные движения (микроэкскурсии) в четырех направлениях: 1) смещение по оси в направлении от коронки к корню и движение по оси в обратном направлении из альвеолы; 2) смещение зуба в медиальном и дистальном направлении; это движение почти не выражено в тех случаях, когда зубы находятся в зубном ряду, когда имеются рядом стоящие зубы; 3) смещение в щечноязычном направлении и, наконец, возможно еще минимальное смещение вокруг собственной оси. Все эти движения физиологически крайне незначительны; практически нельзя повернуть или сместить зуб в альвеоле, не расшатав его; в патологии радиус указанных смещений может увеличиться (периодонтит, амфодонтоз). Наглядное доказательство существования физиологической подвижности зубов мы получаем при сошлифовании апроксимальных поверхностей рядом стоящих зубов. В результате взаимного трения боковые соприкасающиеся выпуклости зубов сошлифовываются и постепенно сглаживаются. Таким образом, выпуклость апроксимальной поверхности, точечный контакт, превращается в гладкую контактную площадку.

Несмотря на незначительность физиологических движений зуба, их надо иметь в виду, так как в клинике мы иногда вынуждены прибегать к действиям, которые эту подвижность нарушают, а именно, когда приходится скреплять зубы с помощью мостовидных протезов, сковывающих естественную подвижность зубов и этом caмым снимающих физиологическую функцию периодонта как связочного аппарата.

Второй весьма важной функцией периодонта является амортизация. Периодонт представляет собой прибор, который благодаря действию анализаторов нервной системы периодонта, его рецепторной системы, принимает давление, развивающееся во время жевания и распределяет его равномерно по поверхности альвеолы. Практически это давление равно от 30 до 70 кг, но оно может быть в два и даже в три раза больше. Однако давление даже в 20—30 кг представляет значительную силу, которую необходимо уравновесить, чтобы она не явилась причиной грубой травмы — внедрения зуба в альвеолу.

По мнению некоторых авторов, во время жевания, когда нагрузка по вертикальной оси падает на коронку зуба, волокна периодонта растягиваются, благодаря чему зуб несколько внедряется в альвеолу. По прекращении давления зуб вновь поднимается, занимая исходное положение. Однако при дальнейших исследованиях было установлено, что волокна периодонта мало эластичны и чтобы растянуть периодонт на одну тысячную миллиметра, нужна сила в 100 кг. Следовательно, практически нельзя говорить о растяжении периодонта.

Мнение о том, что периодонт представляет собой механическую систему растягивающихся эластических тросов, на которых подвешен зуб, было опровергнуто на основании построения схемы передачи восприятий, регулирующих жевательное давление, нервной системой периодонта.

Таким образом, периодонту свойственны следующие функции: 1) связочного аппарата, 2) амортизирующего аппарата, 3) сензорного аппарата.

terastom.com

Роль цемента и костной ткани в регенерации периодонта

megapredmet.ru



Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Исследователями установлено, что у человека периодонтальная связка может быть источником предшественников цементобластов, так как малая часть клеточных клонов, культивированных из периодонтальной связки, формирует цементоподобные минерализованные модули в культуре и образуют специфические для цементов маркёры.

Восстановление разрушенной структуры цемента, возможно, происходит за счёт клеток периодонта, когда собственные клетки не способны к синтезу предшественников. В этом случае цементобласты образуются из стволовых клеток, присутствующих в периодонтальных волокнах, десне или альвеолярной кости. В настоящее время молекулы, отвечающие за дифференцировку, пролиферацию и перемещение цементобластоподобных клеток, не идентифицированы.

Нарушение структуры в периодонте и функции цемента нередко возникают после воспалительных явлений и оперативных вмеша- тельств. Происходит разрушение волокон коллагена, осаждение субстанций бактериальной бляшки и бактериальных эндотоксинов, что приводит к образованию пародонтальных карманов. Деструкция коллагеновых волокон отражается на функционировании поверхностных слоёв цемента, нарушаются процессы адгезии клеток соединительной ткани и они замещаются эпителиальными клетками.

В лечении заболеваний тканей пародонта в дальнейшей перспективе можно использовать культуры клеток, а также цементосвязывающий белок. Для улучшения адгезии клеток соединительной ткани поверхность цемента зуба обрабатывают раствором фибронектина.

При частичном разрыве периодонтальных волокон клетки костной ткани синтезируют коллагеновые волокна, факторы роста и адге- зивные белки, способствующие быстрому восстановлению целости опорно-удерживающего аппарата. Извлечение зуба и трансплантация его обратно в костную лунку приводит либо к частичному восстановлению связок, либо к сращению корня зуба с альвеолой (анкилоз).

Так как ткань цемента более инертна в своей биологической активности, основная роль в возникновении заболеваний периодонта принадлежит костной ткани. При длительной нагрузке на зуб возникает ряд изменений в дифференцировке и пролиферации клеток костной ткани. При напряжении передаётся сигнал к клеткам периодонта, которые начинают активировать синтез циклооксигеназы, провоспалительных цитокинов, протеолитических ферментов, что приводит к деградации коллагеновых фибрилл с последующим разрушением волокон периодонта. Остеобласты, расположенные вдоль приграничной зоны костной ткани с корнем зуба, в ответ на механическое воздействие, переданное периодонтом, подвергаются апоптозу. При этом активируется работа остеокластов, которые резорбируют поверхность корня и формируют лакунарные поверхности. Клетки волокон периодонта синтезируют белок остеопротегерин, который необходим для ингибирования процессов резорбции костной ткани.

Когда сцепление волокон периодонта с костной тканью ослабевает, зуб становится подвижным, нарастают воспалительные изменения в окружающих мягких тканях и формируются периодонтальные щели.

ЗУБОДЕСНЕВОЕ СОЕДИНЕНИЕ

Десневая борозда- узкое щелевидное пространство между зубом и десной, располагающееся от края свободной десны до эпителия прикрепления. Глубина десневой борозды варьирует в пределах 0,5- 3,0 мм и составляет в среднем 1,8 мм. В десневой борозде содержится жидкость, которая выделяется через эпителий прикрепления и представляет собой физиологическую среду сложного состава. В жидкости содержатся десквамированные клетки эпителия борозды, лейкоциты, мигрировавшие в борозду сквозь эпителий прикрепления. За сутки в ротовую полость поступает 0,5-2,5 мл десневой жидкости.

В механизме образования десневой жидкости большое значение принадлежит морфологическим особенностям строения сосудов и эпителия десневой борозды. Концевые сосуды в этой области расположены под эпителием и параллельно ему, что создаёт условия для транссудации содержимого капилляров, включая даже некоторые белки, в ротовую полость.

Благодаря особенностям эпителия прикрепления, а именно широким межклеточным промежуткам и уменьшенному количеству десмо- сом, связывающих эпителиоциты, обеспечивается транспорт веществ через него в обоих направлениях. Многие вещества переносятся из крови в просвет десневой борозды. Таким путём транспортируются электролиты, иммуноглобулины, компоненты комплемента, белки, ферменты, антибактериальные вещества. В этих межклеточных пространствах выявляются многочисленные нейтрофильные гранулоциты, моноциты, которые мигрируют из десны в десневую борозду. В то же время из слюны и с поверхности слизистой оболочки осуществляется массивное поступление антигенов в ткани внутренней среды, что, возможно, необходимо для адекватной стимуляции функции иммунной системы. Таким образом, у людей со здоровым пародонтом десневая жидкость представляет собой транссудат сыворотки крови.

Количество десневой жидкости в норме невелико и зависит от времени суток (утром уменьшается, а вечером увеличивается), мес- тоположения зуба, состояния пародонта. Появление патологических пародонтальных карманов (при воспалении пародонта) сопровождается увеличением количества десневой жидкости и изменением её состава. Не следует упрощенно рассматривать десневую жидкость как среду, через которую вещества выходят только в полость рта. Скорее это водная среда, окружающая зуб, которая определяет его амортиза- ционные свойства в ответ на жевательную нагрузку, поэтому любой сдвиг в количестве и составе десневой жидкости может сказаться в дальнейшем на функции и подвижности зубных рядов.

Состав десневой жидкости

Десневая жидкость в различных соотношениях содержит элементы плазмы крови; межклеточную жидкость тканей десны и периодонта; лейкоциты; микроорганизмы и их метаболиты.

Минеральные вещества. Хотя установлено, что десневая жидкость образуется в основном из плазмы крови всё-таки её ионный состав несколько отличается от плазмы. Так, установлено, что количест-

во ионов Na+ и K+ в десневой жидкости выше, чем в тканях десны и значительно ниже, чем в плазме крови. При воспалении пародонта в десневой жидкости может меняться соотношение ионов Na+ и K+, при этом может увеличиваться как количество Na+, так и K+. В целом же деструкция тканей пародонта чаще сопровождается ростом ионов K+. В десневой жидкости также определяются ионы Ca2+, PO43-, Mg2+, Zn2+, S2+, F-, Cl-. Интересно, что концентрация фтора в десневой жидкости и плазме крови одинакова и предполагается, что десневая жидкость является одним из источников фтора в полости рта. Ионы Ca2+ и Mg2+в десневой жидкости вызывают адгезию микроорганизмов и осаждение гликопротеинов на поверхности эмали, что играет определённую роль в формировании зубного налёта.

Белки и ферменты десневой жидкости. Установлено, что белковый состав десневой жидкости и сыворотки крови одинаков. Количество общего белка в десневой жидкости составляет 61-68 г/л. Оно не меняется при развитии пародонтита и не зависит от степени тяжести воспаления и гигиены полости рта. В десневую жидкость из плазмы крови поступают альбумин и глобулины. Глобулиновая фракция в норме представлена ферментами, иммуноглобулинами и рядом других белков - компонентов системы комплемента и фибринолиза, лактоферрином и др.

Изменение количества IgG, а также появление IgМ и IgА, возрастание количества полиморфноядерных лейкоцитов с активацией системы комплемента следует рассматривать как часть системы клеточно-гуморального ответа в ответ на агрессивную микрофлору, появляющуюся в полости рта. Присутствующие все 9 компонентов системы комплемента играют важную роль в фагоцитозе, хемотаксисе и освобождении вазоактивных веществ.

Считается, что помимо участия в иммунном ответе, белки десневой жидкости участвуют в соединении эпителия десневого желобка с поверхностью зуба, образуя плёнку натяжения на соприкасающихся поверхностях. В формировании плёнки участвуют белки клеточной адгезии типа фибронектина, а также белок фибрин. Препятствуют образованию плотной фибриновой плёнки белки системы фибринолиза - плазмин, плазминоген и его активаторы.

В норме активность ферментов в десневой жидкости невелика. В десневую жидкость ферменты поступают из плазмы крови, кле- точных элементов десны, волокон периодонта и смешанной слюны. В десневой жидкости определяется активность кислой и щелочной

фосфатаз, гиалуронидазы, β-глюкуронидазы, арилсульфатазы, лизоцима, нитратредуктазы, малатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, трансаминаз, ферментов гликолиза и др.

Анатомия, гистология и гистохимия периодонта и пульпы

Корни зубов прочно укреплены в костных альвеолах челюстей. Соединение корней зубов с костью альвеол осуществляется с помощью особой связки — периодонта, которым заполнено щелевидное пространство между корнем зуба и костной альвеолой (рис. 1). При этом волокна периодонта одним своим концом проникают в цемент корня зуба, а другим заходят в кость альвеолы, поэтому, рассматривая опорно-удерживающий аппарат зубов, целесообразно наряду с периодонтом разобрать и морфологию цемента корня и кости альвеолы.

Развитие опорно-удерживающего аппарата зубов. Развитие опорно-удерживающего аппарата зубов тесно связано с развитием корней зубов и прорезыванием зубов. Как известно, вначале происходит образование коронки зуба, в формировании которой основную роль играют эпителиальный зубной орган и мезенхимный зубной сосочек. В процессе дифференцировки в составе зубного органа появляются клетки, строящие дентин коронки, — одонтобласты. Развитие корней зубов идет непосредственно перед прорезыванием зубов. При этом края зубного органа, который в виде колпачка охватывает коронку зуба, начинают расти в глубь мезенхимы, образуя подобие эпителиального рукава (так называемое эпителиальное корневое влагалище), повторяющего по форме будущие корни. Из мезенхимы, расположенной по внутренней поверхности этого эпителиального влагалища, образуются клетки-одонтобласты, такие же, как и в коронке зуба. Эти одонтобласты начинают строить дентин корня.

С наружной стороны эпителиального корневого влагалища располагается сгущение мезенхимных клеток — так называемый зубной мешочек. Из внутренней части этого зубного мешочка, прилежащей к корневому влагалищу, выделяются клетки, строящие цемент, — цементобласты. Эти клетки резорбируют эпителиальное корневое влагалище, подходят к строящемуся дентину корня и на его поверхности начинают откладывать слой цемента. Из оставшейся наружней части зубного мешочка развивается периодонт. Этому процессу предшествует врастание в ткань зубного мешочка кровеносных сосудов и нервных волокон. Вначале возникающие коллагеновые волокна периодонта не имеют определенной ориентации, появление которой тесно связано с прорезыванием зуба и его участием в акте жевания.

Развитие кости альвеолы идет одновременно с развитием корней зубов и параллельно ему путем так называемого прямого остеогенеза, т. е. непосредственно из мезенхимы, без прохождения хрящевой стадии. Образующиеся из мезенхимных клеток остеобласты строят вокруг развивающегося зуба островки молодой костной ткани, которые, сливаясь между собой, формируют костные балочки. Следует подчеркнуть, что кость альвеолы по мере развития корней зубов подвергается многократной перестройке. Особенно это заметно на дне альвеолы. Здесь образуется ряд слоев расположенных друг над другом костных балок. Отложение костных балок на дне альвеолы продолжается в течение всего периода прорезывания зубов, причем каждый слой соответствует отдельным этапам этого процесса. Новообразование кости на дне альвеолы рассматривают как один из важных факторов, обеспечивающих продвижение прорезывающегося зуба в вертикальном направлении. Сочетание двух процессов — рассасывания (резорбции) ранее образованной костной ткани и отложения нового костного вещества — лежит в основе быстрого роста альвеолярных отростков, который наблюдается в процессе прорезывания и смены молочных зубов.

Морфология сформированного опорно-удерживающего аппарата зубов.

Цемент.

Цемент покрывает дентин корня зуба на всем протяжении. В области шейки зуба слой цемента граничит с эмалью. Как показывают исследования, соединение эмали с цементом может осуществляться тремя способами;

  • 1) слой эмали перекрывает слой цемента;
  • 2) слой цемента перекрывает слой эмали;
  • 3) происходит соединение слоев эмали и цемента путем прямого контакта.

Иногда между эмалью и цементом остается свободный промежуток. Толщина слоя цемента неравномерна по длине корня: наиболее тонкий слой цемента (около 18—20 мкм) располагается в пришеечной области, наиболее толстый —в области верхушки корня. По структуре цемент напоминает грубоволок-нистую костную ткань. Он состоит из основного вещества, пропитанного солями кальция, в котором заложены идущие в различных направлениях коллагеновые волокна. Часть из этих волокон расположена параллельно поверхности, другие проходят в радиальном направлении. Последние выходят из вещества цемента и продолжаются непосредственно в волокна периодонта, которые затем в свою очередь входят в вещество кости альвеолы. Эти волокна обеспечивают прочное соединение корня зуба с костью альвеолы и носят название прободающих. Согласно данным Nehlmeyer (1951) и Faller (1960), расположение волокон в цементе функционирующих и ретинированных зубов различно. В функционирующих зубах во внутренних слоях цемента находятся радиальные волокна, а в наружных — идущие по спирали. Для ретинированных зубов характерно наличие в цементе преимущественно спиралеобразных волокон.

Различают две разновидности цемента — бесклеточный и клеточный. Бесклеточный цемент покрывает боковые поверхности корней, в нем не содержатся клеточные элементы. Клеточный цемент характеризуется тем, что в его основном веществе располагаются клетки — цеменгоциты. Эти клетки имеют многочисленные тонкие отростки и неправильную форму. По внешним признакам они очень напоминают костные клетки. Клеточный цемент встречается в области верхушки корней, а также в области бифуркации корней у многокорневых зубов.

Гистохимические исследования свидетельствуют о том, что в состав основного вещества цемента входят кислые и нейтральные мукополисахариды (гликозаминогликаны). Кислые мукополисахариды близки по составу к кислым мукополисахаридам, выявляемым в основном веществе кости. Скопление кислых муко-полисахаридов обнаруживается вокруг цементоцитов. В це-ментоцитах найдены такие ферменты, как лактат-, сукцинат- и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа. Характерно, что более высокая активность указанных ферментных систем отмечается в клетках, расположенных в поверхностных слоях цемента.

Кровеносные сосуды и нервные волокна в цементе зубов человека не выявлены. Что касается питания цемента, то большинство авторов высказываются в пользу диффузного проникновения в него необходимых компонентов со стороны периодонта. Важную роль в этом играют цементоциты с отростками. Как указывалось выше, цемент — это твердая ткань, причем содержание неорганических веществ в нем приближается к таковому в кости и составляет около 55—60%. Основная часть неорганических веществ цемента приходится на долю солей кальция. Характерно, что отложение этих неорганических соединений в основном веществе цемента напоминает их отложение в костной ткани.

В отличие от кости, в которой процессы резорбции и новообразования постоянно чередуются в течение жизни, в цементе в норме резорбции не наблюдается. В то же время с возрастом происходит постепенное утолщение слоя цемента за счет отложения молодого вещества цемента на поверхности корня зуба. В отдельных случаях отмечается резкое усиление отложения цемента на поверхности корня — гиперцементоз. По мнению некоторых авторов, гиперцементоз является одной из форм ответных реакций при хроническом воспалении в периодонте. По данным В. А. Пономаревой (1964), усиленное отложение цемента чаще локализуется в области верхушки корня у зубов, лишенных антагонистов. По наблюдениям Е. И. Гаврилова (1969), такие отложения встречаются как у зубов с повышенной нагрузкой, так и лишенных антагонистов.

Иногда в периодонте зубов взрослых людей обнаруживают свободнолежащие округлые образования, состоящие из вещества цемента, — так называемые цементикли. В основном цемеитикли имеют шаровидную форму, величина их колеблется от 0,02 до 0,14 мм. Могут встречаться как одиночные, так и множественные образования. Локализация их в периодонте также различна. Чаще всего цементикли располагаются в средней и нижней трети периодонта.

Относительно происхождения цементиклей существует несколько точек зрения. Одни авторы считают, что их появление связано с нарушением трофики периодонта. Другие связывают образование цементиклей с чрезмерной нагрузкой, которую испытывает периодонт некоторых зубов при жевании. По мнению Е. И. Гаврилова (1969), формирование цементиклей связано с органоспецифичностью соединительной ткани периодонта и является ответной реакцией на различные сильные воздействия на ткани периодонта.

Периодонт.

Периодонт, или перицемент, представляет собой связку зуба, с помощью которой зуб удерживается в костной альвеоле. Морфологически периодонт образован плотной соединительной тканью, состоящей из большого количества пучков коллагено-вых волокон, которые натянуты между цементом корня зуба и костью альвеолы, заполняя таким образом периодонтальную щель (рис. 2). На сагиттальных срезах отчетливо видно, что пучки кол-лагеновых волокон имеют различное направление в разных отделах периодонтальной щели. В области шейки зуба они располагаются горизонтально. Эту группу волон часто обозначают как маргинальную. Волокна маргинальной группы образуют довольно сложное переплетение. Часть из них одним своим концом вплетается в ткань десны — зубо-десневые волокна, другие от вершины костной альвеолы — зубоальвеолярные волокна. Кроме указанных, в этой группе выделяют транссептальные волокна, идущие над вершиной альвеолярного гребня, соединяя между собой соседние зубы, и циркулярные волокна, охватывающие пришеечный отдел корня зуба. Rohen (1957), который исследовал архитектонику эмбрионального периодонта на толстых срезах, объясняет возникновение маргинальной группы волокон расположением волокнистых структур соединительной ткани в виде решетки. Прорастающий зуб как бы раздвигает и нанизывает петли этой решетки одну за другой. В результате вокруг шейки зуба возникают петли, напоминающие горизонтально расположенную цифру 8. После потери зубов круговые волокна растягиваются по альвеолярному краю и снова появляется решетчатая структура, подобная той, которая имеется в эмбриональном периоде.

Вторую группу составляют боковые пучки волокон, которые идут наискось от стенки костной альвеолы к цементу корня. Эти волокна одним своим концом вплетаются в вещество кости альвеолы, а другим входят в вещество цемента. Они получили название прободающих волокон. Угол наклона этих волокон по отношению к длинной оси зуба постепенно увеличивается от вершины альвеолы к верхушке корня. В верхней части периодонтальной щели угол между пучками волокон и длинной осью зуба составляет в среднем около 60°, в нижней или околоверхушечной — около 35—40°. Вследствие такого расположения волокна как бы подвешивают зуб в альвеоле. На горизонтальном срезе однокорневых зубов видно, что волокна, связывающие корень зуба с альвеолой, идут в двух направлениях, переплетаясь между собой; одни из них расположены радиально, а другие натянуты как бы по касательной. У многокорневых зубов направление волокон периодонта в целом такое же, как у однокорневых, только в области бифуркаций корней встречается группа волокон, расположенных горизонтально. Они находятся у вершины межкорневой перегородки.

По своим гистохимическим свойствам и аминокислотному составу коллагеновые волокна периодонта идентичны волокнам плотной соединительной ткани других отделов организма человека. При электронно-микроскопических исследованиях их также не обнаружено каких-либо особенностей. Так же как и коллагеновые волокна других отделов, волокна периодонта состоят из протофибрилл, имеющих поперечную исчерченность. Большая толщина пучков коллагеновых волокон периодонта отмечается у зубов жевательной группы.

У зубов, лишенных антагонистов и поэтому не функционирующих, правильное расположение пучков волокон периодонта нарушается и они истончаются. Наоборот, при повышении нагрузки на зуб отмечается утолщение периодонта, особенно на тех участках, которые испытывают наибольшую нагрузку. Подобные явления наблюдаются при наложении мостовидных протезов. При этом следует иметь в виду, что для перестройки поддерживающих зуб тканей (включая цемент корня и кость альвеолы) и приспособления к новым условиям функционирования требуется известное время, в течение которого больной может жаловаться на неприятные ощущения со стороны опорных зубов.

Способность периодонта зубов к морфологической перестройке многие авторы связывают с постоянным отложением цемента на поверхности корня и включением в вещество цемента новых волокнистых структур, возникающих за счет деятельности фибробластов. Эти волокна приходят на смену старым волокнам, притерпевшим деструктивные изменения.

В 1959 г. Зихер выдвинул новую концепцию строения периодонта. Согласно его точке зрения, пучки коллагеновых волокон периодонта на своем пути от корня зуба к кости альвеолы прерываются примерно на середине периодонтальной щели. На этом участке происходит переплетение волокон, идущих со стороны корня зуба, и волокон, направляющихся от стенки альвеолы. Это сплетение в периодонте постоянно растущих зубов морской свинки и крысы было описано Зихером в 1923 г. В дальнейшем подобное сплетение было обнаружено Орбаном (1927) в периодонте зубов человека на стадии их прорезывания. Однако в периодонте полностью сформированных, прорезавшихся зубов человека это сплетение не удалось обнаружить.

Исследования последних лет показали, что между пучками волокон периодонта имеются боковые анастомозы, в связи с чем общую структуру периодонта можно сравнить с сеткой гамака. Такое строение периодонта позволяет наилучшим образом распределять нагрузку при жевании. Кроме того, этим можно объяснить физиологическую подвижность зубов в альвеолах и возможность быстрого удлинения или укорочения пучков волокон периодонта без предварительной гибели старых волокон и замены их новыми.

Помимо коллагеновых волокон, составляющих основную массу пучков периодонта, в нем обнаружены и другие волокнистые структуры: ретикулярные, эластические и окситалановые волокна. Ретикулярные волокна выявляются в гистологических препаратах с помощью импрегнации солями серебра, под действием которых они приобретают черную окраску, поэтому иногда их называют также аргирофильными. Эти волокна располагаются между пучками коллагеновых волокон, повторяя их ход. Больше всего ретикулярных волокон в периодонте пришеечной и периапикальной областей, а у многокорневых зубов и в области бифуркации корней. В местах скопления аргирофильных волокон они образуют сетевидные сплетения. В настоящее время в группу ретикулярных волокон относят собственно ретикулярные волокна и преколлагеновые волокна. Собственно ретикулярные волокна — дифинитивные образования, преколлагеновые волокна представляют собой начальную фазу образования коллагеновых волокон. В периодонте встречается оба типа волокон.

Содержание эластических волокон в периодонте у человека невелико. Чаще они связаны со стенкой кровеносных сосудов, реже располагаются между пучками коллагеновых волокон. Относительно большее количество эластических волокон выявляется в зоне бифуркации у многокорневых зубов. Содержание эластических волокон увеличивается при значительном увеличении функциональной нагрузки зубов.

Окситалановые волокна обнаружены сравнительно недавно. Эти волокна окрашиваются альдегидфуксином после предварительного окисления в перуксусной кислоте. Свое название они получили именно за свою устойчивость к действию кислот, под влиянием которых остальные волокна перестают окрашиваться. В периодонте зубов человека окситалановые волокна впервые обнаружены Н. Fullmer (1964). Последующие исследования показали, что они являются постоянными структурами периодонта. При изучении аминокислотного состава и электронно-микроскопического строения окситалановых волокон установлено, что они по своим свойствам близки к эластическим волокнам.

Окситалановые волокна большей частью повторяют ход пучков коллагеновых волокон. Часть окситалановых волокон связана со стенкой кровеносных сосудов, скопления их располагаются в пришеечной и околоверхушечной областях. В области верхушки корня окситалановые волокна формируют сложную сеть. Установлено, что их содержание в периодонте зубов увеличивается с ростом функциональной нагрузки. Эти данные позволяют предполагать, что окситалановые волокна имеют важное функциональное значение.

В промежутках между пучками коллагеновых волокон периодонта располагаются прослойки более рыхлой соединительной ткани, в которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Здесь выявляются тонкие ретикулярные волокна, образующие сетевидное сплетение.

Основное вещество периодонта представляет собой студнеобразную среду, заполняющую пространства между клетками и волокнами. В состав основного вещества входят высокомолекулярные кислые мукополисахариды (хондроитинсерная кислота, гепарин), которые связаны с белками. Мукополисахариды определяют консистенцию и функциональные особенности основного вещества. Большее количество основного вещества отмечается вблизи кровеносных сосудов, в маргинальной и периапикальной зонах периодонта. Состояние основного вещества может меняться от желеобразного до жидкого. Большую роль в этом играет фермент гиалуронидаза, которая увеличивает проницаемость основного вещества. Ряд микробов выделяет гиалуронидазу, способствующую их проникновению в основное вещество соединительной ткани.

Клетки соединительной ткани периодонта разнообразны.

Здесь встречаются фибробласты, макрофаги, лаброциты (тучные клетки), плазматические клетки, остеобласты и остеокласты. Фибробласты — наиболее многочисленная группа клеточных элементов периодонта. Они имеют уплощенную, вытянутую форму, овальное ядро, в котором хорошо видны 1—2 ядрышка. Цитоплазма фибробластов базофильна. Располагаются они между пучками коллагеновых волокон. Распределение фибробластов по периодонту неравномерно. Наибольшее количество их выявляется в пришеечной и периапикальной зонах, отмечено также скопление молодых фибробластов в участках периодонта, прилегающих к кости альвеолы и цементу корня.

При гистохимических исследованиях в фибробластах обнаружена довольно высокая активность щелочной фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы, НАД- и НАДФ-диафораз, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы. Характерно, что и в гистохимическом отношении наибольшей ферментативной активностью обладают клетки, расположенные вблизи кости альвеолы и цемента корня. Таким образом, эти участки можно рассматривать как своеобразные зоны повышенной клеточной активности. С функцией фибробластов связано образование основного вещества и волокнистых структур соединительной ткани. При патологических состояниях они участвуют в регенерации волокнистых структур, образовании соединительнотканной капсулы вокруг очага воспаления.

Макрофаги, как фиксированные, так и свободные, постоянно встречаются в периодонте. В основном они сосредоточены в прослойках рыхлой соединительной ткани между пучками коллагеновых волокон, преимущественно в периапикальной зоне. Макрофаги округлой или неправильной вытянутой формы, имеют округлое интенсивно окрашивающееся ядро. Свободные макрофаги обладают способностью к амебоидному передвижению. Макрофаги играют большую роль в поглощении и расщеплении белковых молекул. При воспалительных процессах они способствуют нейтрализации токсичных продуктов, уничтожению остатков разрушенных клеток и волокон.

Лаброциты в периодонте зубов человека встречаются в виде единичных клеток, обычно вблизи кровеносных сосудов. В цитоплазме лаброцитов содержится крупная зернистость, обладающая метахроматическими свойствами и включающая такие биологически активные вещества, как гепарин, гистамин и серотонин.

Плазматические клетки также чаще всего выявляются в прослойках соединительной ткани вблизи кровеносных сосудов. Они имеют округлую или овальную форму, круглое ядро, в котором содержатся крупные глыбки хроматина. Цитоплазма плазматических клеток резко базофильна, что обусловлено содержанием большого количества РНК. Функцию их связывают с выработкой антител. Скопление плазматических клеток выявляется в маргинальной части периодонта. Некоторые авторы рассматривают это как приспособительное защитное явление. Количество плазматических клеток возрастает при хронических воспалительных процессах.

Остеобласты и остеокласты располагаются непосредственно на границе с костью альвеолы. Остеобласты имеют резко базофильную цитоплазму и округлое ядро. Они участвуют в процессах построения основного вещества костной ткани. Остеокласты представляют собой гигантские много-ядерные клетки. Они содержат высокоактивные гидролитические ферменты, способствующие расщеплению межклеточного вещества. Функция их связана с участием в разрушении костной ткани при ее перестройке. Количество их возрастает в тех участках периодонта, которые подвергаются резкой функциональной перегрузке.

Особенностью соединительной ткани периодонта является наличие здесь скоплений эпителиальных клеток, которые ранее называли островками Малассе. Обычно они лежат независимо друг от друга на небольшом расстоянии от цемента корня. Иногда эти эпителиальные островки анастомозируют между собой. Впервые эти образования в периодонте были описаны в 1885 г. Malasser, который считал их остатками эпителия зубного органа, сохраняющимся после его резорбции. В последующем эти взгляды получили обоснование в работах Н. А. Астахова (1908). Однако С. С. Вайль (1928), И. Г. Лукомский (1935) и др. поставили под сомнение существование эпителиальных островков в периодонте. По мнению И. Г. Лукомского, при патологии в периодонт прорастает эпителий десны.

Более поздние исследования вновь подтвердили наличие в периодонте зубов взрослого человека эпителиальных островков. При этом было отмечено, что наибольшее их количество выявляется в периодонте у молодых людей (до 20 лет). С возрастом количество и размеры эпителиальных островков уменьшаются. Однако полностью они не исчезают даже в возрасте старше 70 лет.

При гистохимических исследованиях эпителиальных островков в них обнаружена сравнительно высокая активность таких ферментных систем, как сукцинат-, лактат- и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, НАД- и НАДФ-диафораз. Это доказывает, что клеточные элементы, входящие в состав островков, не являются дегенерирующими формами и способны к пролиферации. Таким образом, подтверждается мнение Н. А. Астахова о том, что эпителиальные островки в периодонте могут принимать участие в образовании околокорневых гранулем и кист.

Периодонт обладает хорошо развитой сосудистой сетью. Большинство артерий проникает в периодонт через отверстия в стенках альвеол. Согласно данным Hayashi (1932) и Castelli (1963), в периодонте можно выделить три зоны, различающиеся по кровоснабжению: периапикальную, среднюю и маргинальную. В периапикальной зоне основную роль в кровоснабжении играют продольные ветви, отходящие от артерий зубов. Кровоснабжения средней и маргинальной зон осуществляют артерии, проникающие через стенки альвеол. Помимо этого, маргинальная зона снабжается кровью еще и сосудами десны. Дополнительными источниками кровоснабжения периодонта, по данным А. И. Варшавского (1978), служат ветви, отходящие от сосудов твердого неба и слизистой оболочки полости рта. Между системами альвеолярных и десневых артерий обнаружены многочисленные анастомозы. Отмечено, что стенки артерий в маргинальной и периапикальной зонах характеризуются значительным содержанием эластических элементов. В артериях зубов, лишенных антагонистов, содержание этих элементов снижено.

Артерии периодонта циркулярно охватывают корни зубов. Между этими циркулярными стволами имеются соединения, идущие параллельно длинной оси корня (рис. 3). Отмечено проникновение отдельных сосудистых веточек из периодонта в пульпу зуба через боковые отверстия в корне зуба. Weld (1881) обнаружил в некоторых участках периодонта сосудистые клубочки, напоминающие клубочки почечных телец. Однако Wetzel (1967) оспаривает наличие подобных сосудистых клубочков в тканях периодонта. По данным А. И. Варшавского, спиралевидно закрученные капиллярные петли и сосудистые клубочки встречаются только вблизи эпителиального прикрепления.

Изучение микроциркуляторного русла периодонта показало, что переход артерий периодонта в артериолы происходит без резких границ. Наиболее крупные артериолы расположены в углублениях стенки альвеолы. Капиллярная сеть имеет ячеистое строение и ориентирована параллельно поверхности корня.

В последние годы получены новые данные о строении венозного отдела сосудистого русла периодонта. Согласно этим данным, большинство посткапиллярных венул периодонта сливается в широкие короткие стволы, которые проходят почти перпендикулярно к поверхности корня. Частичный отток крови с вестибулярной и язычной (небной) поверхностей периодонта осуществляется в дугообразные внутрикостные вены, расположенные параллельно шейке зуба. Из пришеечной области периодонта кровь частично оттекает в вены десны, а из апикальной — непосредственно в альвеолярные вены. Между венами периодонта соседних зубов, надкостницы челюстей и слизистой оболочки полости рта обнаружены анастомозы. Описаны анастомозы между венами периодонта моляров и жевательными мышцами, венами периодонта зубов нижней челюсти и венами тканей дна полости рта, венами периодонта, молочных и венами зачатков постоянных зубов, венами периодонта моляров и премоляров и периневральных сплетений.

Лимфатическая система периодонта представлена многочисленными лимфатическими капиллярами, расположенными вокруг кровеносных сосудов. Капилляры связаны анастомозами в густую сеть, идущую вдоль корней зубов. Лимфатические сосуды периодонта анастомизируют с лимфатическими сосудами кости, десны и пульпы зуба. Из сосудов периодонта лимфа поступает в подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы (рис. 4).

Согласно имеющимся в литературе данным, периодонт не только служит для механического укрепления зубов в костных альвеолах, но и выполняет важную роль в рефлекторной регуляции жевательного давления. Это обусловлено наличием в периодонте большого количества нервных волокон и окончаний. Основная часть нервных волокон проникает в периодонт в области вершины корня вместе с сосудами, образуя сосудисто-нервный пучок. Одни из этих волокон оканчиваются тут же в периапикальной зоне, другие идут вдоль поверхности корня, образуя продольные пучки и оканчиваются в периодонте боковых отделов корня зуба. Нервные волокна проникают в периодонт также через отверстия в боковых стенках альвеолы и принимают участие в иннервации средних и верхних (пришеечных) отделов корня.

Многочисленные нервные окончания рассеяны на всем протяжении периодонта от вершины корня до пришеечной области. Л. И. Фалин (1956) установил, что основная масса нервных окончаний периодонта заложена в пучках коллагеновых волокон периодонта, наряду с этим и нервные окончания встречаются и между пучками в прослойках рыхлой соединительном ткани. Наибольшее количество нервных окончаний располагается в периодонте периапикальной зоны, значительно меньше их в пришеечной области. По своей структуре чувствительные нервные окончания периодонта делятся на два типа:

  • 1) кустиковидные;
  • 2) клубочковые.

Они относятся к категории свободных (не имеющих капсулы) нервных окончаний. Инкапсулированные нервные окончания в периодонте зубов человека не обнаружены. Наиболее распространены кустиковидные окончания, терминальные веточки которых связаны с пучками коллагеновых волокон, что позволяет отнести их к разряду механорецепторов, регистрирующих степень натяжения этих пучков волокон при жевании. Клубочковые окончания имеют различную структуру. Среди них можно выделить одиночные и двойные клубочки. Клубочковые окончания лежат поперек пучков коллагеновых волокон, а иногда — между ними в прослойках рыхлой соединительной ткани.

Наибольшее количество разнообразных нервных окончаний выявляется в периодонте резцов. В частности, здесь обнаружено много клубочковых окончаний, которых мало в периодонте других групп зубов.

Строение зубных альвеол.

Участки верхней и нижней челюсти, в которых укреплены корни зубов, носят название альвеолярных отростков. Они образованы двумя стенками — наружной (щечной или губной) и внутренней (ротовой или язычной). Эти стенки тянутся вдоль края челюстей в виде дуг. Пространство между стенками разделяется в поперечном направлении костными перегородками, в результате чего образуется ряд отдельных ямок, или альвеол, в которых помещаются корни зубов. Эти костные перегородки получили название межзубных перегородок. Кроме того, у многокорневых зубов имеются еще и межкорневые перегородки, которые короче межзубных и отходят от дна соответствующих альвеол. Края альвеолярных отростков и межзубных перегородок не доходят до шеек зубов, поэтому глубина зубной альвеолы меньше длины корня и он слегка выступает из костной альвеолы. Эта часть корня в норме закрывается тканями десны.

Обе стенки альвеолярного отростка снаружи оборазованы так называемыми кортикальными пластинами, которые построены из компактного костного вещества. В его состав входят костные пластинки, местами образующие типичные остеоны, где между концентрически расположенными костными пластинками и находится центральный канал, в котором проходит кровеносный сосуд (рис. 5). У края альвеолярного отростка кортикальная пластина переходит в стенку зубной альвеолы, которая состоит из плотно расположенных костных пластинок и пронизана большим количеством отверстий, через которые в периодонт проникают кровеносные сосуды и нервы.

Между кортикальными пластинами альвеолярного отростка и стенкой зубных альвеол расположена зубчатая кость, образованная системой переплетающихся костных балочек.

Пространства между балочками губчатой кости заполнены костным мозгом. В детском и юношеском возрасте он имеет характер красного костного мозга, который у взрослых постепенно замещается на желтый, или жировой, костный мозг.

Функция и реактивные изменения тканей периодонта.

В основном периодонт выполняет механическую функцию, укрепляя зуб в костной альвеоле, позволяя ему переносить давление, оказываемое в процессе жевания. Благодаря тому что волокна периодонта как бы подвешивают зуб к стенке альвеолы, это давление преобразуется в действие тяги, к которому кость более устойчива. Кроме того, такое своеобразное расположение волокон периодонта препятствует сдавлению тканей периодонта и вклиниванию корня зуба в кость альвеолы. Особое значение для амортизации жевательного давления имеет сосудистая система периодонта. Вследствие наличия здесь циркулярных сосудистых петель, а также клубочковых образований вокруг корня зуба создается своеобразная «жидкостная» прокладка, ослабляющая давление и способствующая более равномерной передаче его на стенки альвеолы. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта точно соответствует направлению сил, действующих на зубы при их функции. Вследствие этого всякое изменение положения зуба неизбежно влечет за собой перестройку периодонта (рис. 6).

Таким же образом периодонт реагирует и на изменение функциональной нагрузки. Повышение функциональной нагрузки вызывает утолщение пучков коллагеновых волокон на соответствующих участках периодонта. Одновременно с этим, как отмечалось выше, в периодонте наблюдается увеличение содержания окситалановых волокон, которые, по-видимому, также обладают способностью амортизировать жевательное давление. В связи с этим при изготовлении зубных протезов следует помнить, что всякий зубной протез в той или иной степени вызывает перестройку периодонта опорных зубов. В этом случае особенно важно учитывать принцип единства структуры и функции. При сопоставлении клинических и морфологических изменений необходимо иметь в виду, что первые не являются непосредственным отражением вторых, а складываются из двух слагаемых — выраженности структурных изменений и степени их компенсации в каждом конкретном случае. Компенсаторные процессы могут длительное время «нейтрализовать» изменения в тканях, в результате чего клиническая симптоматика обычно отстает от развития этих изменений.

Срыв компенсаторных процессов в периодонте, который может наступить под влиянием длительной функциональной перегрузки, влечет за собой комплекс деструктивных изменений, приводящих к разрушению волокнисных структур, а также цемента корня и кости альвеолы.

Наличие в периодонте большого количества чувствительных нервных окончаний обусловливает его важную роль в рефлекторной регуляции жевательного давления, а также как своеобразного органа осязания. Ткани периодонта обладают высокой реактивностью к инфекции, действию повреждающих факторов. В эксперименте на животных установлено, что повреждение периодонта сопровождается развитием типичной воспалительной реакции с последующим замещением дефекта соединительной тканью. Защитные свойства периодонта реализуются за счет наличия здесь макрофагов и плазматических клеток.

Возрастные изменения периодонта связаны, с одной стороны, с деструктивными процессами в волокнистых структурах, а с другой — с процессами перестройки окружающих его твердых тканей — кости альвеолы и цемента корня (рис. 7). Что касается волокнистых структур периодонта, то они в процессе старения подвергаются истончению и частичному разрушению. Особенно это относится к пучкам коллагеновых волокон маргинальной группы. Одновременно с этим в периодонте уменьшается содержание клеточных элементов, что снижает его компенсаторные возможности.

Пульпа зуба.

Пульпа представляет собой мягкую ткань зуба, которая заполняет полость коронки и каналы корней. Очертания коронковой пульпы до некоторой степени повторяют рельеф коронки зуба. На жевательной поверхности соответственно расположению жевательных бугорков пульпа образует выступы, называемые рогами (рис. 8).

Через верхушечное отверстие канала корня пульпа сообщается с периодонтом.

Развитие пульпы идет параллельно с формированием коронки и корня зуба и происходит из мезенхимного зубного сосочка. В процессе дифференцировки на периферии зубного сосочка выделяется слой клеток с резко базофильной цитоплазмой — будущие одонтобласты. В ходе гистогенеза за счет этих одонтобластов образуется дентин зуба. По мере накопления основного вещества дентина одонтобласты оставляют в нем свои тонкие цитоплазматические отростки, которые располагаются в формирующихся канальцах. Сами одонтобласты в состав образованного ими основного вещества не входят, а остаются в наружных отделах зубного сосочка.

Одновременно с образованием одонтобластов по периферии сосочка происходит дифференцировка мезенхимных элементов в его центральных отделах. Мезенхимные клетки увеличиваются в размерах и отодвигаются друг от друга за счет накопления между ними аморфного вещества. Вскоре здесь появляются и волокнистые структуры. Постепенно мезенхима центральных отделов преобразуется в рыхлую соединительную ткань, богатую клетками типа фибробластов. По мере развития зачатка зуба процесс дифференцировки мезенхимы и превращения ее в ткань пульпы все более приближается к его основанию. Процесс дифференцировки тесно связан с врастанием в зубной сосочек кровеносных сосудов и нервных волокон. Дифференцировка ткани пульпы завершается к моменту полного прорезывания зуба. Вырабатывающееся при этом большое количество основного вещества создает внутри развивающегося зуба давление, которое, по мнению Г. В. Ясвоина, заставляет зуб двигаться в сторону края десны.

Сформировавшаяся пульпа зубов построена из своеобразной рыхлой соединительной ткани с большим содержанием клеток и межклеточного аморфного вещества. В состав аморфного вещества входит большое количество кислых мукополисахаридов, среди которых выделены гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты. С наличием кислых мукополисахаридов связаны все основные свойства аморфного вещества, в частности его вязкость и проницаемость.

Волокнистые структуры представлены коллагеновыми и ретикулярными (аргирофильными) волокнами. Эластические волокна в ткани пульпы не обнаружены. Коллагено-вые волокна пульпы имеют обычное строение. Они располагаются рыхло в виде отдельных волокон, не образуя пучков, как это характерно для обычной соединительной ткани. Некоторое сгущение коллагеновых волокон наблюдается в центральных отделах пульпы, вблизи сосудисто-нервного пучка. В периферических отделах пульпы видны радиально расположенные ретикулярные волокна. Корневая пульпа отличается от коронковой большим содержанием и более плотным расположением коллагеновых волокон, собирающихся здесь в пучки. Этим она напоминает ткань периодонта, с которым сообщается через верхушечное отверстие корня.

Клеточные элементы пульпы весьма разнообразны в разных ее отделах. В наружном слое пульпы, который прилегает к дентину, располагаются клетки вытянутой формы с резко базофильной цитоплазмой — одонтобласты. Они лежат в несколько рядов. От периферического конца этих клеток отходят цитоплазматические отростки, которые проникают в дентиновые канальцы и пронизывают всю толщу дентина (рис. 9).

Электронно-микроскопические исследования позволили установить некоторые детали тонкого строения одонтобластов. В цитоплазме одонтобластов выявлены хорошо развитые органеллы общего значения. Обращают на себя внимание четко выраженные канальцы цитоплазматической сети и канальцы пластинчатого комплекса Гольджи (внутриклеточный сетчатый аппарат). Канальцы цитоплазматической сети располагаются в апикальной части клетки, ближе к дентину, причем они лежат параллельно продольной оси клетки. На стенках канальцев обнаруживаются рибосомы, участвующие в процессах синтеза белка в цитоплазме. Особенно сильное развитие цитопластической сети с рибосомами происходит в период интенсивного образования одонтобластами дентина.

Одонтобласты содержат также большое количество митохондрий, расположенных по всей их цитоплазме. Митохондрии имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из двух мембран, причем внутренняя образует складки — кристы.

В митохондриях сосредоточены ферменты, обеспечивающие окислительные процессы, за счет которых продуцируется необходимая клетке энергия. Митохондрии очень чувствительны к различным изменениям внешних условий: изменению содержания солей, температуры, повышению кислотности среды и т. п. В апикальном конце клетки выявляются вакуоли, окруженные мембранами и содержащие аморфное и мелкогранулированное вещество, которое, возможно, представляет собой исходный материал для образования основного вещества дентина. Снаружи одон-тобласт окружен цитоплазматической мембраной, имеющей типичное для клеточных мембран строение. Там, где мембраны соседних одонтобластов сближаются, обнаружены соединения десмосомного типа.

Цитоплазматическая мембрана, покрывающая тело клетки, без всякого перерыва продолжается и в ее отростке, который представляет собой часть цитоплазмы клетки. В отростках одонтобластов выявлены канальцы цитоплазма-тической сети, рибосомы и митохондрии. Однако здесь размеры этих образований меньше, чем в остальной цитоплазме.

С помощью гистохимических исследований в одонтобластах обнаружена довольно высокая активность окислительно-восстановительных ферментных систем (сукцинат-, лактат-, малат- и изоцитратдегидрогеназа и др.). При этом установлено, что степень активности этих ферментных систем связана с функциональной активностью одонтобластов. Активность ферментов особенно высока в период дентиногенеза. В цитоплазме одонтобластов и их отростков выявлена щелочная фосфатаза. Кроме того, в цитоплазме этих клеток установлено наличие кальция, фосфора и калия, что указывает на важную роль их в обызвествлении дентина. В корневой пульпе слой одонтобластов более тонкий, чем в коронковой пульпе, причем сами клетки здесь имеют меньшие размеры и лежат очень тесно.

За слоем одонтобластов располагается слой, бедный клетками, состоящий в основном из волокон и отростков клеток. Большинство авторов считают, что этот слой представляет собой артефакт, зависящий от неравномерного сморщивания пульпы при ее гистологической обработке. Некоторые авторы указывают на реальное существование этого слоя. Он хорошо выражен в коронковой пульпе и отсутствует в корневой пульпе, в гистологических препаратах имеет вид светлой полоски. Далее находится субодонтобластический слой, который состоит из большого количества клеток звездчатой формы, имеющих отростки. Длинные и тонкие отростки этих клеток переплетаются между собой. В гистохимическом отношении клетки характеризуются высоким уровнем активности окислительно-восстановительных ферментных систем. По мнению Г. В. Ясвоина, эти клетки способны дифференцироваться в одонтобласты.

В центральных отделах пульпы содержатся отростчатые клетки типа фибробластов. Они имеют звездчатую или веретенообразную форму и располагаются более рыхло, чем клетки субодонтобластического слоя. Кроме этих клеток, в центральных отделах пульпы находится значительное количество макрофагов, играющих важную защитную роль при воспалительных процессах. Часть из них относится к так называемым свободным макрофагам, т. е. обладающим способностью к амебоидному передвижению, другие — к «оседлым» клеткам. Макрофаги распространены по всей пульпе. Они особенно хорошо видны при введении в кровь подопытным животным коллоидных красителей (трипановый синий, тушь). Впервые эти клеточные элементы в пульпе зубов были описаны Blotovogel (1924), в дальнейшем эти данные были расширены и дополнены Е. М. Гофунгом (1928, 1934), И. Медведевым и А. Варшавским (1929), Г. В. Ясвоиным и И. А. Мехтейсом (1935). Было доказано, что ткань пульпы обладает собственными защитными элементами, позволяющими ей противостоять действию инфекции.

Кровоснабжение пульпы.

Пульпа зубов имеет чрезвычайно развитую систему кровоснабжения. Артерия проникает в пульпу через апикальное отверстие корня, где сопровождается одной — двумя венами. В канале корня эти сосуды образуют единый пучок. Калибр вен, как правило, больше калибра артерий, которые они сопровождают. Артерии корневой пульпы имеют магистральный тип ветвления. В многокорневых зубах артерии проникают в каждый из корней.

До недавнего времени считают, что артерии пульпы относятся к сосудам концевого типа, не образующим анастомозов между собой, и что закупорка какой-либо артериальной ветви из-за отсутствия коллатерального кровоснабжения резко отягощает течение воспалительного процесса в пульпе и неизбежно приводит к ее гибели. Исследования Е. И. Гаврилова (1956, 1957) опровергли эти представления. Автор установил, что между ветвями артерий, проникающих в пульпу из разных корневых каналов, имеются анастомозы. При этом оказалось, что, помимо основных артериальных стволов, попадающих в пульпу через корневые каналы, сюда проникают сосуды и через боковые разветвления корневого канала.

Стенки магистральных артерий пульпы зубов состоят из слоя эндотелия, одного — двух рядов гладкомышечных клеток и наружной оболочки. У людей старше 40 лет наблюдается увеличение гладкомышечных клеток в стенке артерий пульпы и утолщение их внутренней оболочки, вследствие чего происходит уменьшение просвета сосуда. В области коронковой пульпы артерии образуют многочисленные разветвления. А. И. Варшавский, проводивший изучение микроциркуляторного русла пульпы зубов, показал, что оно представлено всеми его звеньями: артериолами, прекапиллярными артериями, капиллярами, посткапиллярными венулами и венулами. При этом обнаружены артериоло-венулярные анастомозы, в начальных отделах артериол и прекапиллярных артерий выявлены сфинктеры в виде скоплений гладкомышечных клеток. Капилляры пульпы имеют диаметр от 5 мкм в периферических отделах до 12-15 мкм в центральных участках.

Стенка капилляров состоит из двух слоев: внутреннего, представленного клетками эндотелия, и наружного, образованного перицитами. Клетки эндотелия располагаются на тонкой мембране, которая отделяет их от перицитов. Капилляры образуют в коронковой пульпе густую сеть, пронизывающую все вещество пульпы. Особенно густое сплетение капилляров обнаруживается в субодонто-бластическом слое. Отсюда капилляры проникают в слой одонтобластов. Выходящая из капилляров кровь собирается в широкие посткапиллярные венулы. По данным А. И. Варшавского, для коронковой пульпы характерны многочисленные венулярные и венозные дуги, которые связывают между собой венозные системы рогов пульпы, а также корней у многокорневых зубов. Из этих венозных сосудов формируются магистральные венозные стволы, располагающиеся в корневой пульпе параллельно с артериями. Обычно одну артерию сопровождают две вены.

Относительно лимфатической системы пульпы зубов в литературе имеются различные данные. Одни авторы считают, что в пульпе имеются лимфатические капилляры, другие отрицают их наличие. Последние полагают, что отток лимфы из пульпы зубов осуществляется экстраваскулярно по межклеточным пространствам. При этом лимфа попадает в венулы и посткапиллярные венулы через поры в их стенках, часть лимфы из пульпы в области верхушечного отверстия корня оттекает в лимфатические сосуды пародонта.

Иннервация пульпы зубов.

Нервные волокна проникают в пульпу зубов через апикальное отверстие корня вместе с кровеносными сосудами, образуя сосудисто-нервный пучок. Проходя через корневую пульпу, эти нервные волокна отдают боковые веточки, направляющиеся к слою одонтобластов. Однако их основное ветвление происходит в коронковой пульпе, где они образуют массу ветвей, идущих к одонтобластам. Эти ветви образуют густое сплетение в субодонтобластическом слое пульпы. Особенно густое сплетение обнаруживается в области рогов пульпы.

Рецепторные окончания пульпы были подробно изучены описаны Л. И. Фалиным (1956, 1963). Автор установил, что пульпа зубов имеет развитый рецепторный аппарат. Часть рецепторов участвует в иннервации одонтобластов, а часть связана с кровеносными сосудами и соединительной тканью пульпы зуба. Все нервные окончания пульпы относятся к категории свободных кустиковидных. Обычно нервное волокно сначала делится на несколько относительно крупных ветвей, каждая из которых затем распадается на ряд тонких терминальных веточек, проникающих в слой одонтобластов. Некоторые терминальные веточки рецепторов пульпы заканчиваются одновременно в соединительной ткани и на стенках кровеносных сосудов пульпы. Кроме того, в пульпе обнаружены специальные сосудистые рецепторы, которые представлены терминальными веточками, образующими спиральные сплетения вокруг кровеносных сосудов. Что касается нервных окончаний в субодонтобластическом слое, то часть их терминальных веточек непосредственно заканчивается на телах одонтобластов, а часть проникает в предентин. Ряд авторов наблюдали нервные волокна и в дентинных канальцах, где их удается проследить до границы с обызвествленным дентином. Электронно-микроскопические исследования подтвердили, что в некоторых дентинных канальцах рядом с отростком одонтобласта располагается тончайшее нервное волокно. В корневой пульпе субодонтобластическое сплетение отсутствует. Отдельные кустиковидные окончания посылают здесь свои терминальные веточки к слою одонтобластов.

Регенерация и репаративные свойства пульпы зубов. Исследования последних лет показали, что пульпа зубов обладает всем комплексом защитно-приспособительных механизмов, обеспечивающих ее высокую жизнеспособность. Существовавшее ранее представление о пульпе, как о неполноценной ткани, неспособной к реактивным изменениям, Оказалось несостоятельным. Е. И. Гаврилов (1952—1957) убедительно доказал, что воспалительная реакция в пульпе имеет характерное течение. В экспериментах при воспалении в пульпе отмечаются расширение кровеносных сосудов, лейкоцитарная инфильтрация, мобилизация макрофагов. Эта первая реакция завершается на 5—7-й день образованием соединительнотканной капсулы вокруг очага воспаления. Таким образом очаг воспаления изолируется от окружающей ткани пульпы, которая сохраняет свойственную ей в норме структуру.

В то же время воспалительная реакция в пульпе зубов имеет свои особенности, которые заключаются в образовании в более поздние сроки от начала воспалительного процесса (15—30 дней) наряду с капсулой и предентина. Через 3 мес от начала воспаления в пульпе подопытных животных вокруг очага воспаления было найдено отложение вторичного дентина, пронизанного дентинными канальцами. Это, по мнению Е. И. Гаврилова, — проявление специфической реакции ткани пульпы на раздражение. В тех случаях, когда воспаление было связано с проникновением в пульпу инфекции, отмечалась массивная лейкоцитарная инфильтрация. Если инфильтрат локализуется, принимая ограниченную форму (абсцесс), то вокруг него формируется соединительнотканная капсула. При разлитой форме воспаления функция фибробластов подавляется. Таким образом, борьба с инфекцией остается важным условием сохранения жизнеспособности пульпы.

Пульпа весьма чувствительна не только к непосредственным воздействиям, но и повреждениям твердых тканей зубов. Препарирование твердых тканей зубов борами при подготовке полости к пломбированию или обтачивание их при изготовлении коронок влечет за собой ряд изменений в ткани пульпы. Прежде всего каждое сверление, если оно затрагивает дентин, вызывает в последующем отложение вторичного дентина в полости зуба соответственно участку повреждения. Большое значение имеет и вид пломбировочного материала, в частности использование силикатного цемента без защитной прокладки вызывает в пульпе воспалительную реакцию и частичную гибель одонтобластов. Это свидетельствует о важности выбора более индифферентных пломбировочных материалов.

Кроме того, в исследованиях Langeland (1957) было показано, что реакция пульпы зубов зависит также от способа сверления зубов. При сухом препарировании, когда полость высушивали струей воздуха, наблюдалась гибель одонтобластов в участке пульпы соответственно формируемой полости. Харатерной реакцией пульпы на сухое препарирование твердых тканей является вхождение ядер одонтобластов в дентинные канальцы. При влажном препарировании эти явления со стороны пульпы отсутствовали или были минимальными. Если полость, подготовленную путем влажного препарирования, затем подвергнуть высушиванию струей воздуха в течение 2 мин, то в пульпе обнаруживаются те же изменения, что и при сухом препарировании.

Следует отметить, что препарирование не только вызывает грубые морфологические изменения, но и влияет на характер обменных процессов в одонтобластах. В экспериментальных ислледованиях М. И. Блохиной (1972) было установлено, что в результате препарирования существенно изменялась активность окислительно-восстановительных ферментных систем одонтобластов. Помимо одонтобластов, высокой чувствительностью к препарированию обладают и нервные элементы пульпы зубов. В пульпе препарированных зубов часть нервных волокон находилась в состоянии распада.

Весьма своеобразной реакцией пульпы является вакуолизация одонтобластов. Она выражается в образовании в слое одонтобластов отдельных светлых вакуолей. Эти вакуоли возникают как в цитоплазме одонтобластов, так и между ними. Вакуоли имеют тенденцию к увеличению и вызывают гибель одонтобластов. Иногда вакуолизация выходит за пределы слоя одонтобластов, захватывая и центральные слои пульпы, в результате чего такой пораженный участок принимает как бы сетчатый вид, отсюда и название этого явления — сетчатая атрофия пульпы. Большинство авторов рассматривают вакуолизацию как патологическое изменение, зависящее от каких-либо местных или общих вредоносных воздействий на пульпу зуба. Часто вакуолизация обнаруживается в зубах, подвергнутых препарированию.

Необходимо иметь в виду, что пульпа зубов реагирует не только на местные, но и на общие воздействия на организм. В частности, при общих инфекционных заболеваниях, например при туберкулезе, сифилисе, отмечались изменения в пульпе внешне не поврежденных зубов. Изменения в пульпе наблюдаются при гипертонической болезни, нарушении витаминного баланса. Иногда в пульпе зубов обнаруживают диффузное отложение солей извести — так называемую петрификацию пульпы. Чаще всего такие отложения локализуются в корневой пульпе, что связывают с местными нарушениями солевого обмена, зависящими от пониженной жизнедеятельности корневой пульпы. Некоторые авторы считают, что петрификация чаще наблюдается в зубах пожилых людей, другие, наоборот, подчеркивают отсутствие ее связи с возрастом.

parodont.net

Пульпо-периодонтальные связи

Пульпа и периодонт представляют единый анатомо-функциональный комплекс, сообщение между этими структурами обеспечивается через дентинные трубочки, латеральные и дополнительные каналы и апикальное отверстие.

Дентинные трубочки являются путями, соединяющими пульпу и периодонт, разделительным барьером между которыми является цемент, покрывающий корень зуба. Нормальный, неповрежденный цемент является препятствием для проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через эти структуры. Обнаженные дентинные трубочки в областях поврежденного цемента могут служить важными путями связи между полостью зуба и периодонтом. Обнажение дентинных трубочек может происходить в результате дефектов развития, патологических процессов, чаще воспалительных, или ятрогенных процедур. В корне зуба дентинные трубочки распространяются от пульпы до дентинно-цементного соединения. Они идут в относительно перпендикулярном направлении по отношению к этой границе и варьируют в размере от 1 до 3 мкм в диаметре. Диаметр дентинных трубочек изменяется с возрастом или в ответ на постоянные стимулы низкой интенсивности за счет образования высоко минерализованного перитубулярного дентина. Количество дентинных трубочек в области дентинно – цементного соединения приблизительно 8000 на один квадратный миллиметр. Простые арифметические расчеты показывают, что общая площадь дентинных трубочек, обеспечивающая сообщение полости зуба с периодонтом, значительно превосходит размер апикального отверстия, вокруг которого чаще всего возникает воспаление при некрозе пульпы. В цервикальной области корня имеется около 15000 трубочек на один квадратный миллиметр, эти трубочки могут быть обнажены в результате пародонтита или пародонтоза, в результате ятрогенных вмешательств или дефектов развития, когда цемент и эмаль не соединяются в области эмалево-цементного соединения, оставляя или создавая области обнаженного цемента.

Другим путем сообщения полости зуба с периодонтом могут быть латеральные и дополнительные каналы. Они могут присутствовать везде вдоль корня зуба. 30-40% зубов имеют дополнительные каналы, и большинство из них располагаются в апикальной трети корня зуба. Было показано, что 17% зубов имеют дополнительные каналы в апикальной части, 9% в средней и 2% в верхней трети. Деструктивных изменений в периодонте, связанных с латеральными каналами, относительно немного. Дополнительные каналы в области фуркации моляров также являются путями связи между пульпой и периодонтом. Распространенность дополнительных каналов в этой области весьма высока и достигает 76%. Но не все эти каналы распространяются на всю толщину дентина до дна фуркации. Зельцер показал, что воспаление может распространяться на эти области, однако процент их вовлечения при некрозе пульпы относительно невысокий.

Апикальное отверстие является главным путем сообщения между пульпой и периодонтом. Бактерии и продукты их жизнедеятельности могут попадать через него в периодонт и вызывать воспаление в периодонте. Чрезвычайно важно и интересно, что такая же ситуация имеет место при анализе противоположной ситуации. Так было показано, что при пародонтальной патологии, при образовании патологических карманов, пульпа не вовлекается в процесс, по крайней мере, пока не достигнет апикального отверстия. Можно сделать заключение, что, пока дополнительные и латеральные каналы защищены неповрежденным цементом, воспаление не распространяется ни в ту, ни в другую сторону. Подтверждением этому является сохранение жизнедеятельности пульпы при глубоких патологических карманах, пока не будет достигнуто апикальное отверстие. Это чрезвычайно важное заключение, поскольку при пародонтите с образованием патологических карманов имеет место деструкция костной ткани альвеолярного отростка, а цемент не резорбируется. Разрушение цемента связано с кариозным процессом, аналогичного кариесу дентина.

Необходимо отметить, что в отличие от молочных зубов, корни постоянных зубов редко подвергаются резорбции (Hammarstrom, 1985). Даже в присутствии периапикального воспаления резорбция встречается преимущественно на костной стороне аппарата прикрепления, а корень остается устойчивым к резорбции. На рис. 8.1 представлены зубы с интенсивной периапикальной резорбцией. Заметьте, резорбция кости больших размеров, однако, как видно на рентгенограмме, корни зубов остаются интактными.

Хотя для объяснения факта повышенной резистентности корней зубов к резорбции выдвигались многие теории, этот феномен еще не до конца раскрыт. Одна из теорий, объясняющая такую повышенную устойчивость корней постоянных зубов, предполагает, что остатки эпителиальной оболочки гертвиговского влагалища окружают корень зуба как сеть и обеспечивают резистентность корня к резорбции и, кроме того, препятствуют возникновению анкилоза при разрешении периапикального воспаления (LoeH., WaerhaugI., 1961). OrbanB. еще в 1952 году описал эпителиальную сеть периодонта.

Однако такая теория не нашла поддержки в научных исследованиях современных авторов (TropeM., 2000). В то же время, интересна сама постановка вопроса о существовании повышенной устойчивости корня постоянного зуба к воспалительной резорбции, независимо от того, как ее можно объяснить. Именно потому, что наличие такой устойчивости было четко задокументировано, представляет интерес другая точка зрения, которая в дальнейшем получила общую поддержку. AndersenI. (1989) в блестящем обзоре, посвященном этиологии резорбции корня зуба и гомеостатическим механизмам периодонтальной связки, показал, что предентин и цемент, покрывающий корень снаружи, являются важнейшими элементами резистентности корней зубов к резорбции. Еще ранее было отмечено, что остеокласты не приклеиваются к минерализованному матриксу, и это является важнейшей предпосылкой к отсутствию резорбции таких тканей. Установлено, что рецепторы остеокластов (с современных позиций и макрофагов, являющихся предшественниками остеокластов) прикрепляются только к кристаллам гидроксиаппатита минерализованных структур. В настоящее время расшифрована их биохимическая структура и механизм приклеивания (TropeM., 2000). Так как наружная поверхность цемента представлена слоем цементобластов, покрывающих зону неминерализованного цемента (цементоида), поверхность, которая обеспечивала бы приклеивание остеокластов, отсутствует. Нужно отметить, что термин «наружная поверхность» относится и к апикальной констрикции, которая заходит внутрь корневого канала на 2 мм и более. Именно поэтому, во многих случаях, сохранение этого слоя является, по нашему мнению, определяющим в плане состояния апикальной констрикции. Практически подобная ситуация имеет место и в полости зуба. Наличие длительного гранулематозного воспаления редко приводит к внутренней резорбции, последняя встречается при повреждении слоя предентина (и конечно одонтобластов). Предпринятое нами теоретическое отступление считаем необходимым, поскольку крайне важным является понимание того факта, что минерализованная субстанция, будь то кость или дентин, является фактором, обеспечивающим адгезию, последующую активацию макрофагов через механизм сложных межклеточных взаимодействий, что приводит в дальнейшем к остеокластической резорбции. Эта точка зрения нашла поддержку в работах Wedenbergo, LandskogS. (1985), Stenvick, MajorI.A. (1970), KarringT., Numan, LindleI. (1980) и других.

Другая функция цементного слоя связана с его способностью угнетать перемещение токсинов, присутствующих в корневом канале, в окружающие периодонтальные ткани (SelfvingK., LanderH.). Именно поэтому следствием некроза пульпы, то есть инфицированя системы корневых каналов, является формирование периапикального воспаления, так как токсины могут сообщаться с периодонтальными тканями только через апикальные отверстия. Однако, если цементный слой разрушен или поврежден, токсины могут проходить через дентинные трубочки в периодонт, вызывая воспалительный ответ хронического типа, поскольку даже в случае отсутствия микроорганизмов (а как будет показано ниже, при отсутствии микроорганизмов в корневом канале воспаление может поддерживаться и деструкция прогрессировать) имеет место активация макрофагов и остеокластической деструкции самими гидросиаппатитами дентина, а возможно, и цемента.

Это объяснение, обычно не принимаемое в расчет при анализе результатов исследования, является важнейшим обоснованием последующих подходов к определению положения пломбировочного материала по отношению к апикальному отверстию. Благодаря ингибирующему влиянию органического прецемента, даже в присутствии воспаления интактный корень не подвержен резорбции. Доступ макрофагов к дентину ограничен в результате огромного количества микроорганизмов. Однако длительное течение воспаления в периодонте и/или повреждение прецемента (цементоида) в результате эндодонтического вмешательства будет вызывать резорбцию верхушечной части корня зуба остеокластическим путем, подобно тому, как это имеет место в кости (LevinI., TropeM., 2001).

Однако часто периодонтальное воспаление сопровождается резорбцией корня в области цементно-дентинного соединения. Резорбция обычно не видна на рентгенограмме, но наблюдается при гистологическом исследовании. В литературе существует термин «открытое» и «закрытое» апикальное отверстие. Этот термин обычно используют для зубов с несформированными или рассасывающимися корнями. В то же время представленные материалы убедительно свидетельствуют, что рентгенологически ни в одном случае нельзя было оценить, имеет ли место резорбция в области дентинно-цементного соединения. В клинических условиях это можно сделать при осторожном зондировании верхушечной части корневого канала файлами.

По существу, апикальная констрикция (если она не разрушена) представляет собой анатомическую границу пульпы и периодонта, в норме она всегда легко зондируется и является естественным препятствием для продвижения эндодонтического инструмента, а также пломбировочного материала. В значительной части случаев эта граница разрушена патологическим процессом, а часто и в результате инструментальной обработки корневого канала (ятрогенный фактор). Если цементный слой разрушен в результате предшествующего воспалительного процесса или ятрогенного фактора, токсины резидуальной флоры корневых каналов могут проходить через дентинные трубочки в периодонт, вызывая воспалительный ответ хронического типа. Периодонтальное воспаление чаще всего сопровождается резорбцией корня в области цементно-дентинного соединения (формирующего апикальную констрикцию), которая обычно не видна на рентгенограмме, но может быть определена в клинике при зондировании. Таким образом, основной задачей эндодонтического лечения необратимых состояний пульпы является предупреждение попадания микроорганизмов из системы корневых каналов в периодонт через апикальное отверстие. Как указывалось выше, апикальное сужение, или апикальная констрикция является, по существу анатомической границей цемента, распространяющегося в канал корня зуба и обеспечивающего предупреждение попадания инфекции из корневого канала в периодонт. Рассматривая далее этапы эндодонтического лечения, мы обращаем особое внимание на необходимость сохранения этого анатомического образования.Однако следует отметить, что апикальная констрикция бывает сохранена не во всех случаях. Тактика подходов при сохраненной и разрушенной констрикции будет рассмотрена далее.

stomat.org

Болезни периодонта. Анатомо-физиологические особенности | Терапевтическая стоматология

БОЛЕЗНИ ПЕРИОДОНТА

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОНТА

Периодонт (periodontium) представляет собой соединительную ткань, расположенную в так называемой периодонтальной щели (rima periodontalis), т. е. в пространстве, ограниченном с одной стороны компактной пластинкой зубной ячейки, а с другой — цементом корня зуба (рис.77). На всем протяжении лунки зуба соединительная ткань периодонта (периодонтальная мембрана) находится в непосредственной связи с костью челюсти, через апикальное отверстие — с пульпой зуба, а у краев ячейки — с десной и надкостницей челюсти.

По данным E. М. Гофунга, ширина периодонтальной щели на нижней челюсти несколько меньше (0,15—0,22 мм), чем на верхней (0,2—0,25 мм). Ширина периодонтальной щели зубов человека различна в отдельных ее участках. В средней трети корня периодонтальная щель имеет перетяжку и воронкообразные расширения у вершины межальвеолярной перегородки и в приверхушечной трети за счет микродвижений зуба в лунке. Хотя в среднем толщина периодонта и равняется 0,20—0,25 мм, однако эта величина может изменяться в связи с возрастом, развитием зуба, его функцией и, наконец, в результате патологического процесса. Как указывает И. Г. Лукомский, в зубе, сформированном, но еще не прорезавшемся, толщина периодонта в 2 раза меньше (0,05—0,1 мм), чем у нормально функционирующего зуба. При потере антагониста ширина периодонтальной щели уменьшается до 0,1—0,15 мм по сравнению с нормой за счет уменьшения мощности периодонта. В зрелом возрасте периодонтальная щель становится шире вследствие утолщения периодонта.

В связи с патологическим процессом может наблюдаться изменение толщины периодонта. При повышенной нагрузке на зуб происходят утолщение (гипертрофия) периодонта и изменение костной структуры лунки, что может привести к расширению периодонтальной щели. При гипертрофии цемента (гиперцементоз) также могут изменяться контуры и величина периодонтальной щели. .Следствием воспалительного процесса может быть резорбция не только стенок лунки, но и цемента корня.

Периодонтальная мембрана, или собственно периодонт, образована соединительной тканью, в которой различают межклеточное вещество; в нем находятся фиброзные коллагеновые волокна и прослойки рыхлой соединительной ткани, пронизанные кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами. В области верхушки корня меньше фиброзной ткани, но больше рыхлой соединительной ткани. В периодонте имеется небольшое количество тонких аргирофильных волокон. Коллагеновые волокна образованы из полипептидных молекул, чем и обусловлена поперечная исчерченность шарпеевских коллагеновых фибрилл под электронным микроскопом.

Фиброзные волокна слагаются в толстые пучки, достигающие 5—10 мкм в диаметре. Фиброзные пучки периодонта одним концом внедряются в цемент корня зуба и переходят в его фиброзные структуры, другим — в костную ткань альвеолы, осуществляя таким образом тесную связь периодонта с окружающими тканями (рис.78). У альвеолярной стенки коллагеновые пучки более грубые, чем у цемента корня, где они образуют нежную сеть. В коллагеновых волокнах определяются щелочная и кислая фосфатазы, а также значительные количества кислых мукополисахаридов.

Расположены пучки фиброзных волокон в разных направлениях таким образом, что плотно фиксируют зуб в зубной ячейке. Они в основном тянутся в косом направлении так, что зуб как бы висит в альвеоле (рис.79).

Места вхождения фиброзных пучков в кость лунки находятся выше места их вхождения в цемент корня. В области шейки эти волокна принимают почти горизонтальное направление и, сплетаясь с пучками волокон, идущими от вершины альвеолярной перегородки и десны, образуют круговую связку (Hg. circulare dentis), охватывающую шейку зуба в виде кольца. По данным Е. И. Гаврилова, функциональная ориентировка волокон периодонта, как и трабекул губчатой кости челюсти, начинается до включения их функцию во время прорезывания зуба.

В верхушечной части корня, как и в пришеечном отделе периодонта, некоторое количество фиброзных пучков идет в радиальном направлении, что препятствует боковым движениям зуба и ограничивает их. Вертикальное расположение коллагеновых волокон ко дну альвеолы в верхушечном отделе периодонта препятствует выдвижению зуба из лунки.

В соединительнотканных прослойках периодонта содержится очень мало эластических волокон, что приближает их по строению к сухожилиям. Это способствует хорошей фиксации зуба в лунке. В то же время перекрестное расположение фиброзных волокон не препятствует незначительному перемещению зуба по отношению к соседним зубам, что подтверждается образованием фасеток на контактных поверхностях зубов у пожилых людей. В периодонте зубов, лишенных антагонистов, определяется меньшее количество фиброзных пучков и более косое или даже продольное их расположение. Число эластических волокон в периодонте различных групп зубов неодинаково (меньше их у премоляров и моляров). Эластических волокон больше в краевых отделах периодонта и меньше у верхушки. Рядом авторов описаны и окситалановые волокна, выполняющие пластическую функцию и образующие окситаланово-сосудистые структуры.

Между соединительнотканными волокнами в периодонте находятся клеточные элементы — фибробласты с овальным ядром и светлой цитоплазмой, а в рыхлой соединительной ткани— тучные клетки и гистиоциты (блуждающие клетки) с более ярко окрашенным ядром небольшого размера и зернистой цитоплазмой. Вблизи наружных стенок сосудов и капилляров периодонта обнаруживаются периваскулярные адвентициальные гистиоциты. Тучные клетки, развивающиеся из лейкоцитов и плазматических клеток, обладают секреторной способностью, продуцируют гепарин и гистамин. В участках периодонта, прилегающих к цементу корня, находятся цементобласты—клетки, обладающие пластической функцией в построении вторичного (клеточного) цемента, а в участках, прилегающих к альвеоле, располагаются остеобласты — строители костной ткани альвеолы. Кроме указанных клеток соединительнотканного происхождения, ближе к цементу располагаются эпителиальные образования — так называемые эпителиальные остатки (relictum epitheliale). Распространено мнение, что эти эпителиальные элементы являются остатками зубообразовательного эпителия, который сохраняется в периодонте зубов на протяжении всей жизни. Отечественными авторами доказана неоднородность происхождения этих гнезд эпителиальных клеток: в околоверхушечной части корня зуба они являются остатками околокорневого эпителиального влагалища, а в области шейки зуба — остатками зубной пластинки [Стецула В. И., 1958]. Важность вопроса заключается в том, что эпителий этих гнезд при определенных условиях может привести к появлению как доброкачественных (кистогранулемы, кисты), так и злокачественных (раковых) новообразований.

Сосудистая сеть периодонта очень хорошо развита. Кровоснабжение верхушечной его части осуществляется 7—8 продольно расположенными зубными веточками (гг. dentales), отходящими от главных артериальных стволов (a. alvealaris superior, posterior et anterior) на верхней челюсти и a. alveolaris inferior на нижней челюсти. Эти веточки разветвляются, соединяются тонкими анастомозами и образут густую сеть, окружающую со всех сторон корень зуба. Кровоснабжение средней и пришеечной частей периодонта совершается посредством межальвеолярных артериальных ветвей (rr. interalveolares), проникающих вместе с венами в периодонт через многочисленные стволики в стенках альвеолы. Межальвеолярные сосудистые отверстия, проникающие в периодонт, анастомозируют с зубными веточками. В пришеечной части периодонта расположение сосудов менее правильное. Густое сплетение в области круговой связки образуется капиллярными петлями, располагающимися в виде клубочков (А. Б. Изачек). Сосудистые клубочки периодонта представляют артериовенозные анастомозы, состоящие из эпителиоидных клеток и скопления капилляров. Часть мельчайших капилляров находится в спавшемся состоянии и не функционирует. Как предполагают, до включения в функцию они не подвергаются склерозированию при патологическом процессе, что имеет значение для регенерации тканей периодонта. Таким образом, главную роль в кровоснабжении периодонта играют сосуды, выходящие из межальвеолярных перегородок. Меньшее значение имеют ответвления от сосудов, проникающих в пульпу, и сосудов десны и их анастомозы.

Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений. Наружное (ближе к лунке) сплетение составляется более крупными продольно расположенными кровеносными сосудами, среднее — из сосудов меньшего калибра. Рядом с цементом корня расположено капиллярное сплетение. Отмечается тесная взаимосвязь сосудов периодонта с нервными структурами его и сосудами пульпы, что, по мнению А. И. Рыбакова, обусловливает влияние этих заболеваний друг на друга.

Лимфатические сосуды периодонта располагаются в основном продольно, подобно кровеносным сосудам. От лакунарных расширений лимфатических сосудов отходят сплетения в виде клубочков, располагающихся более глубоко под сплетением капилляров. Лимфатические сосуды периодонта находятся в связи с лимфатическими сосудами пульпы, кости альвеолы и десны. Лимфа оттекает из сосудов пульпы и периодонта через лимфатические сосуды, проходящие в толщу кости по ходу сосудисто-нервных пучков. Вместе с лимфатическими сосудами надкостницы челюсти и окружающих челюсть мягких тканей лимфатические сосуды наружной и внутренней поверхностей тела челюсти образуют крупнопетлистую лимфатическую сеть. Отводящие сосуды этой сети вливаются в подбородочные, подчелюстные, околоушные и медиальные заглоточные лимфатические узлы.

Иннервация периодонта осуществляется, как и кровоснабжение, двояким путем. В области верхушечной трети корня мякотные нервные волокна проникают в периодонт и внедряются как в пучки фиброзных волокон, так и в прослойки рыхлой соединительной ткани. Часть этих волокон тянется в виде продольных пучков вдоль периодонтальной щели. В средней и пришеечной третях периодонта иннервация осуществляется нервными волокнами, которые проникают из костных стенок альвеолы. На всем протяжении периодонта (от круговой связки до верхушки корня зуба) рассеяно большое количество свободных чувствительных нервных окончаний, разнообразных по своей структуре. Однако большее количество таких окончаний определяется в околоверхушечной части периодонта и значительно меньшее —в пучках у круговой связки зуба.

Л. И. Фалин (1963) указывает на наличие двух типов морфологически различных свободных чувствительных нервных окончаний: 1) в виде древовидно ветвящихся кустиков; 2) в форме одиночных и двойных клубочков. Обнаружены также концевые нервные структуры в виде усиков, петелек, бляшек, палочек и колб. Терминальные веточки кустиковых нервных окончаний большей частью ориентированы по ходу пучков фиброзных волокон периодонта, а клубочковые нервные окончания расположены в прослойках рыхлой соединительной ткани, поперек и между пучками коллагеновых волокон. Терминальные веточки кустиковых нервных окончаний, находящиеся в тесной связи с пучками фиброзных волокон, расцениваются в последнее время как механорецепторы, при помощи которых рефлекторно регулируется сила жевательного давления на зуб. Кустиковые нервные окончания периодонта в свою очередь считают «начальным звеном этого рефлекторного пути» [Фалин Л. И., 1963]. Клубочковым нервным окончаниям приписывается способность воспринимать тактильные раздражения (сенсорная функция).

При гистохимическом исследовании установлено, что распределение мукополисахаридов в верхушечном участке периодонта неодинаково. Содержание нейтральных мукополисахаридов по сравнению с кислыми повышено [Соловьев В. А., 1970]. В периодонте они обнаруживаются в клетках, аморфном веществе, волокнистых структурах и стенках сосудов. Кислые мукополисахариды обнаруживаются в аморфном веществе периодонта и в стенках сосудов. В соединительной ткани периодонта рибонуклеопротеиды локализуются в цитоплазме фибробластов, гистиоцитов, цементо- и остеобластах и эндотелии сосудов.

Функции периодонта. Они разнообразны: 1) опорно-удерживающая; 2) распределяющая давление; 3) пластическая;. 4) трофическая и т. д. Основная функция опорно-удерживающая. Зуб укрепляется в лунке с помощью волокон периодонта, которые выполняют функцию связочного аппарата. Действительно, волокна периодонта расположены таким образом, что они удерживают зуб в различных направлениях. Это дало основание некоторым авторам называть периодонт «зубной связкой», с чем нельзя согласиться, так как функции периодонта более многогранны и не сводятся лишь к фиксации зуба в альвеоле. Не менее важной функцией периодонта является способность распределять и регулировать давление, испытываемое зубом в момент смыкания зубов и разжевывания пищи. Выполнению этой функции способствует менее плотное расположение фиброзных волокон и значительное количество рыхлой соединительной ткани в верхушечном отделе периодонта.

И. Г. Лукомский (1936) указывает, что периодонт содержит 60% тканевой жидкости, не считая большого количества лимфы и крови, имеющихся в его сосудах. По мнению этого автора, при надавливании на зуб жидкость воспринимает давление и распространяет его по всей периодонтальной щели, по всей луночке. Сила жевательного давления на зуб регулируется механорецепторами — терминальными веточками кустиковых нервных окончаний, заложенных в периодонте [Фалин Л. И. 1963]. Наличие многочисленных нервных окончаний дало основание А. И. Рыбакову (1970) выделить и рефлексогенную функцию периодонта. Рецепторы подают сигналы, в частности на жевательную мускулатуру. Этим и регулируется сила жевательного давления на зубы. По-видимому, в процессе погашения давления играют роль и изменение жидкой среды периодонта и волокнистые структуры.

Пластическая функция периодонта осуществляется имеющимися в нем клеточными элементами. Цементобласты принимают участие в построении вторичного цемента, остеобласты— в образовании кости. Таким образом, утраченные в ходе физиологических или патологических процессов ткани постоянно воспроизводятся. Значительно развитая сеть сосудов и нервов периодонта обусловливает трофическую функцию — питание цемента зуба и компактной пластинки альвеолы. Пластическая и трофическая функция периодонта обусловили и другое его название— «надкостница зуба».

Кроме перечисленных функций, периодонт участвует в росте, прорезывании и смене зубов, а также выполняет сенсорную функцию. Периодонт осуществляет барьерную функцию благодаря своеобразию анатомического строения и характерной устойчивости к неблагоприятным воздействиям внешней среды (жевательное давление, превышающее нормальные границы, бактериальный фактор и т. д.). Таким образом, функции периодонта разнообразны и значительны. Их сохранение имеет значение не только для прилежащих к нему тканей, но и организма в целом, учитывая возможную роль околоверхушечного очага воспаления (периодонтит) в сенсибилизации организма.

Эмбриогенез, анатомию и функцию периодонта невозможно рассматривать изолированно. Он тесно связан с окружающими зуб тканями — альвеолой, десной, круговой связкой и самим зубом. Особенно отчетливо выявляется взаимная связь окружающих зуб тканей при развитии патологического процесса, когда изменения, первоначально возникающие в какой-либо одной ткани (например, периодонте), в большей или меньшей степени поражают и другие ткани. Это дало основание весь комплекс указанных анатомических образований объединить общим термином «параденциум» (paradentium), или «пародонт». Η. Н. Несмеянов (1902) предложил термин «амфодонтит» (amphodontit, от греч. amphi — вокруг, с обеих сторон) для обозначения заболеваний, поражающих этот комплекс, всю систему окружающих зуб тканей. Производными от этого слова являются термины «амфодонт» и «амфодонтоз», получившие распространение в СССР в период с 1950 по 1960 г. Таким образом, термины «параденциум», «пародонт» и «амфодонт» равнозначны и дают представление о всей системе тканей, включая и сам зуб. Определяя этот комплекс околозубных тканей как «зубной орган» или «опорный аппарат зуба», авторы стремятся подчеркнуть их функциональное и морфологическое единство.

Периодонт является лишь одним из элементов этой системы. Заболевание периодонта воспалительного характера называется периодонтитом (periodontitis).

terastom.com


Смотрите также