Надежный метод фиксации керамических виниров. Временный цемент для виниров


STOMWEB - Статья - Фиксация керамических виниров

Величие высокоэстетичных адгезивных реставраций связано не только с эстетикой, но и их прочной адгезией к интактным тканям зуба, которые позволяют зубу многократно усилить первоначальную прочность. При изготовлении таких реставраций этот эффект имеет тенденцию к увеличению. Фиксация - это один из важнейших этапов данного метода лечения, и она должна быть выполнена с особой тщательностью. В данной статье мы представляем простой протокол с использованием современных материалов и их максимальные преимущества.

Техническая работа выполнена Mr. Daniele Rondoni, form Savona (Великолепный представитель Style Italiano).

Изображение 1. Исходная проблема, множественные неэстетичные реставрации, неровные зубы и легкий дисколорит темных и белых оттенков.

Изобр.ажение 2. Латеральная проекция демонстрирует пришеечные дефекты на боковых резцах и диспропорцию всех передних зубов.

Изображение 3. На правой стороне также выявлено большое количество дефектов, матовость зуба 11, ранее леченного эндодонтически и восстановленного СВШ, пигментации в аппроксимальных участках и диспропорции.

Изображение 4. Фотография окклюзионной поверхности — это самый важный аспект при планировании виниров, поскольку она позволяет оценить количество материала, которое необходимо добавить, или какое количество тканей необходимо убрать. Необходимо стремиться, насколько возможно, только добавлять материал и максимально сохранять твердые ткани. Можно оценить, сколько материала мы можем добавить на оба центральных и латеральных резца, где необходимо минимально отпрепарировать центральные резцы (особенно область режущего края), латеральные резцы препарировать не нужно.

Изображение 5. Изготовление Mock-up проводится путем переноса с Wax-up, добавленный материал очень точно демонстрирует предполагаемый конечный результат. Обычно, сразу после получения одобрения пациента мы приступаем к препарированию через этот материал. Этап Wax-up является обязательным и помогает нам на следующих ключевых этапах: 1 – Получение одобрения, 2 – Контролирование объема препарирования (как упоминалось выше), 3 - Изготовление провизорных конструкций, 4 – Окончательная оценка работы.

Изображение 6. Окклюзионный вид размещенного силиконового ключа и зубов, отпрепарированных через mock-up. Заметьте, насколько малая часть тканей была удалена. После препарирования вестибулярной поверхности mock-up можно удалить и завершить препарирование проксимальных и пришеечных областей.

Изображение 7. Виниры цементируют по одному под полной изоляцией. На этом изображении показана изоляция зуба 11 с помощью 212 клампа и соседних аппроксимальных участков через дополнительные отверстия. Обратите внимание, что поверхность эмали зуба 12 остается нетронутой до тех пор, пока режущий край центральных резцов, как было описано выше, не будет откорректирован. Все проксимальные и пришеечные границы реставрации расположены в пределах эмали. Поверхность композита обрабатывается порошком Al2O3 50 микрон для достижения максимального уровня адгезии к старому композиту.

Изображение 8. Мы решили применить технику тотального травления. Зуб протравлен в течение 30 с ортофосфорной кислотой.

Изображение 9. При любой технике травления полное удаление протравочного геля крайне важно, поэтому мы рекомендуем обильно смывать в течение 20 с. для удаления всего дебриса, который остается после протравливания. Сушите осторожно, поскольку при выполнении техники тотального травления при пересушивании происходит коллапс коллагеновых волокон. Мы всегда можем выбрать самопротравливающую технику если это нам необходимо или если мы хотим тщательно высушить поверхность.

Изображение 10. Протравленная поверхность. Отпрепарированная область должна быть матовой и чистой.

Изображение 11. Во время подготовки тканей зуба полевошпатные виниры необходимо протравить. Если использовать 10% плавиковую кислоту, то время травления 1,5 мин, в то время как для 5% рекомендуемое время около 3 мин. Убедитесь, что внутренняя поверхность виниров выглядит однородной и «покрытой инеем», без присутствия посторонних включений, белых пятен или блестящих участков. Если это происходит, очистите ортофосфорной кислотой и протравите снова. Если виниры не очищены, можно отпескоструить (E.max-виниры мы травим 20 сек).

Изображение 12. Аппликация адгезива. В данном случае мы используем ScotchBond universal, который позволяет применять как самопротравливающую технику, так и методику тотального травления. Адгезив втирается в течение 20 сек.

Изображение 13. После втирания адгезива необходимо распределить его воздухом, убедившись в отсутствии каких-либо излишков, препятствующих пассивной посадке винира.

Изображение 14. Полимеризация должна проводиться правильно. Производители обычно рекомендуют полимеризовать 20-30 с. Мы предлагаем увеличить время полимеризации, поскольку мы можем получить хороший гибридный слой даже в тех областях, где свет не может попадать на поверхность из-за отсутствия возможности близко расположить лампу.

Изображение 15. Внутренняя поверхность винира должна быть силанизирована и затем обработана адгезивом. В данном случае мы использовали ScotchBond Universal, который содержит 10-метакрилоксидекил дигидрофосфат-мономер (MDP-мономер) и Силан, поскольку имеются данные, демонстрирующие сходные показатели адгезии в сравнении с силанизированными конструкциями, поэтому применение Силана не обязательно. И применение силана, и отказ от его использования подтверждены интересными научными данными. По нашему мнению, применять силан перед бондингом необходимо, даже если можно этого избежать, поскольку силан содержится в адгезиве. Большое количество стоматологов все еще предпочитают использовать силан.

Изображение 16. Нанесенный слой адгезива необходимо распределить воздухом для предотвращения образования слишком толстого слоя адгезива, который может препятствовать точной посадке винира.

Изображение 17. Техника полимеризации аналогична. Увеличенное время полимеризации позволяет улучшить качество адгезивного слоя. Мы рекомендуем полимеризовать 1 минуту, только если создали максимально тонкую пленку адгезива. 

Изображение 18. Цемент вносится на внутреннюю поверхность винира. Мы рекомендуем использовать специальные цементы, только светового отверждения, имеющие высокотекучую консистенцию или консистенцию мягкого композита. Эти группы материалов позволяют врачу достичь следующих целей: 1 – Пассивная посадка винира, 2 – При отсутствии внешнего освещения имеется неограниченное рабочее время для размещения винира, 3 – Хорошая стабильность материала и отсутствие риска образования пор благодаря консистенции, 4 – Хорошие структурные и поверхностные свойства благодаря высокой наполненности, 5 – Правильное удаление избытков материала благодаря плотной консистенции.

Изображение 19. Излишки материала выходят за пределы реставрации, грубое удаление можно выполнить ручным инструментом.

Изображение 20. После удаления основных излишков используется кисточка для заглаживания краев и окончательного удаления небольших излишков. После этого мы уверены, что прилегание правильное и нет больших излишков цемента, можно приступить к полимеризации.

Изображение 21. Свет проходит через весь винир, особенно в области режущего края. Более тесный контакт лампы с виниром позволяет достичь большей конверсии материала. Настоятельно рекомендуется увеличенное время полимеризации.

Изображение 22. Для удаления цемента и излишков адгезива с вестибулярной и проксимальной сторон используется острая кюрета (Eccesso, LM Arte).

Изображение 23. Мелкоабразивные штрипсы используются для удаления излишков и финишной обработки с проксимальных сторон.

Изображение 24. Ультрамелкоабразивные штрипсы используются для полировки проксимальных участков.

Изображение 25. Окончательный результат через 1 месяц. Взгляните, насколько улучшился цвет и пропорции, общая поверхность и текстура полностью удовлетворяют врача и пациента. Очень маленький излишек материала был извлечен из мезиальной области зуба 22, поэтому наблюдается небольшое кровотечение. Дальнейший контрольный осмотр будет выполнен позднее.

Изображение 26. Латеральный вид после удаления излишка.

Изображение 27. Латеральный вид зубов 11 и 12, взгляните на здоровые ткани, которые превосходно восстановились.

Изображение 28. Крупный план двух центральных резцов.

ВыводыНесомненно, каждый этап изготовления виниров является фундаментальным и важным. Этап фиксации - кульминация всех этих усилий. В стоматологическом сообществе есть очень разносторонние мнения тех стоматологов, которые жалуются на постоянные расцементировки, и их коллег, которые, кажется, достигают прекрасной адгезии без каких-либо проблем. По нашему мнению, ключевое слово в данном случае - это ЭМАЛЬ, поскольку если мы максимально сохраняем твердые ткани и приклеиваемся к наилучшему субстрату, то нас ждет клинический успех. Не нарушая протокола и тщательно следуя этапам укрепления, Вы достигнете клинического успеха.

 

Корышев Кирилл

stomweb.ru

Надежный метод фиксации керамических виниров - Ортопедия - Новости и статьи по стоматологии

Достижение наиболее успешного результата адгезивной фиксации керамических реставраций зависит от эффективности двух составляющих: собственно, используемого цемента и правильности метода его применения. Только таким путем можно добиться долговечности эстетических результатов реабилитации. Адгезивные композиты световой полимеризации являются одним из вариантов фиксационных материалов, цель применения которых – обеспечить прочную связь между реставрацией и минимально отпрепарированной структурой зуба.

Иногда в качестве реставраций используются фрагментированные конструкции или же супертонкие виниры. В таких случаях толщина слоя адгезивного цемента может значительно повлиять на окончательный эстетический результат. Поэтому использование композита с неким оттеком в подобных случаях является весьма и весьма оправданным. Стоматолог же, неся ответственность за качество выполненной работы, должен быть хорошо ознакомлен с преимуществами и недостатками тех или иных фиксационных материалов. Постоянное развитие композитных цементов привело к тому, что сегодняшние их аналоги обеспечивают не только цементацию конструкции, но и надлежащий эстетичный вид реставрации.

Универсальность применения

Variolink Esthetic доступен в версии LC (световой полимеризации) и DC (двойного механизма полимеризации), и при этом сочетает не только все преимущества материала-предшественника, но может быть использован и в значительно более широком спектре клинических применений. Рабочее время материала было увеличено, таким образом, создавая возможности для качественного удаления излишков. Кроме того, продукт характеризуется идеальной консистенцией, позволяя проводить фиксацию реставраций без напряжений и растяжений. Версия LC подходит для полупрозрачных стеклокерамических реставраций толщиной до 2 мм. Материал же двойной полимеризации Variolink Esthetic DC следует использовать при более толстых реставрациях или для таких, которые изготовлены из менее прозрачного стеклокерамического материала. Коммуникация с зубным техником в таких случаях – залог клинического успеха. Стоматолог должен быть ознакомлен не только с оттенком керамического блока, используемого для изготовления виниров, но и с параметрами его прозрачности и опаковости. Данная информация помогает правильно подойти к выбору фиксирующего материала.

Эстетические требования

В идеале адгезивный композит световой полимеризации должен сохранять свои эстетические свойства в течение многих лет. До недавнего времени эстетическая стабильность материала была достаточно проблемным аспектом при изготовлении композитов, поскольку они были подвержены обесцвечиванию из-за содержащихся в их составе третичных аминов. Variolink Esthetic в отличие от своих предшественников не содержит третичных аминов, следовательно, он является гораздо более цветоустойчивым. Версия LC предоставляет нейтральный эффект оттенка, который полностью «маскируется» под цвет керамической реставрации, тем самым обеспечивая так называемый эффект хамелеона.

Рентгенодиагностика

Удаление избытков цемента – это еще одна проблема, связанная с адгезивным типом фиксации реставраций. Остатки фиксационного материала провоцируют снижение уровня десны, тем самым компрометируя эстетический профиль улыбки. Учитывая рентгенконтрастные свойства Variolink Esthetic, врачу легко идентифицировать излишки цемента, которые трудно обнаружить невооруженным глазом. Кроме того, продукт обеспечивает возможности для проведения необходимых клинических коррекций на протяжении сравнительно длительного периода времени.

Совместимость

Использование высококачественного керамического материала (например, IPS e.max) для реставрации и фотополимерного адгезивного цемента для ее фиксации: вот он - основной ключ у успеху. Variolink Esthetic совместим с Tetric N-Bond Universal - адгезивом, который можно использовать как для эмали, так и для дентина, и который подходит для всех методов травления: селективного, тотального и самопротравливания. Бонд тщательно втирают в структуру зуба на протяжении 20 секунд, после чего аккуратно распределяют и полимеризируют в течение 10 секунд. Использование адгезива никак не влияет на точность подгонки реставрации, поскольку адгезивный слой в таком случае не превышает 10 нм.

Клинический случай

29-летний пациент обратился за стоматологической помощью с целью замены реставраций в области зубов 11 и 21 (фото 1).

Фото 1. Вид реставраций в области 11 и 21 зубов до лечения.

Предварительные реставрации демонстрировали признаки обесцвечивания и деформации. В ходе первичной диагностики были получены снимки данных зубов с использованием поляризационного фильтра (поляризованного света). Сначала провели полную изоляцию коффердамом, после чего удалили участки вторичного кариеса (фото 2).

Фото 2. Контурирование полостей после удаления кариозно пораженных тканей.

Для защиты дентина и пульпы в области 21 зуба наносили прокладку (Vivaglass Liner). Для дополнительной защиты тканей был нанесен слой Tetric N-Bond-Universal и материала IPS Empress Direct Color A1 Dentin. После этого проводили полную полировку зуба (фото 3). После снятия коффердама устанавливали ретракционную нить и получали оттиск (фото 4).

Фото 3. Полировка зубов после первичного лечения.

Фото 4. Установка ретракционной нити.

Перед установкой временных реставраций был определен оттенок дентина. После консультации с техником было принято решение изготавливать реставрации из блока IPS e.max Press LT слитков (низкая прозрачность) оттенка BL4. Данный оттенок идеально подходил для перекрытия черного фона от диастемы. Воссоздание режущего края проводилось с использованием IPS e.max Ceram (фото 5).

Фото 5. Лабораторно изготовленные керамические виниры.

В ходе повторного посещения удалили временные конструкции, провели очистку зубов, и проверяли точность подгонки реставраций с помощью пробных паст. В качестве наиболее подходящего был выбран нейтральный оттенок фиксационного материала, чтобы избежать изменения общего цвета реставрации оттенком низлежащего цемента (фото 6).

Фото 6. Примерка реставраций.

После этого проводили обработку внутренней поверхности виниров 5% фтористоводородной кислотой в течение 20 секунд (фото 7а). Кислоту затем смывали в контейнер, а загрязненную воду нейтрализовали для предотвращения загрязнения окружающей среды. Затем на виниры наносили силан (например, монобонд N) (фото 7b) с использованием специального инструмента, например, OptraStick.

Фото 7а,b. Обработка виниров 5% плавиковой кислотой и силаном.

Клейкая палочка OptraStick обеспечивает надежную фиксацию реставрации на холдере. На следующем этапе проводили изоляцию 11 и 21 зубов посредством коффердама и тефлоновой ленты. Зубы обрабатывали 37% фосфорной кислотой (например, N-Etch), после этого промывали и высушивали (фото 8). После этого поверхность зубов покрывали Tetric N-Bond-Universal (фото 9).

Фото 8. Промывание после обработки 37% фосфорной кислотой.

Фото 9. Нанесение бондиногового агента.

Растворитель высушивали воздухом, таким образом, добиваясь утоньшения слоя адгезива. Полимеризацию проводили на протяжении 10 секунд. Только после этого проводили фактическую фиксацию с применением нейтрального оттенка Variolink Esthetic. Реставрацию позиционировали с помощью OptraStick, потом удаляли излишки микрокисточкой, и полимеризировали (фото 10). Аналогичную процедуру провели на соседнем зубе. После размещения обеих реставраций их покрывали слоем глицерина для предотвращения образования слоя ингибирования кислорода в ходе окончательной стадии полимеризации (фото 11).

Фото 10. Фиксация виниров.

Фото 11. Полимеризация после посадки конструкций.

Окончательные излишки удаляли посредством скальпеля. После снятия коффердама приступали к этапу полировки посредством специальных резиновых полишеров. Данный этап должен проводиться с помощью специальных резиновых инструментов и в соответствии с рекомендациями производителя: при определенной скорости и достаточном охлаждении (фото 12а). Снимки конечного результата представлены ниже (фото 12b). Через четыре месяца пациент явился на первый контрольный визит (фото 13). Была проведена повторная полировка реставраций с получением дополнительных фотографий в поляризационном свете.

Фото 12а,b. Финальная полировка и результат сразу же после фиксации.

Фото 13. Вид реставраций через 4 месяца.

Выводы

В данном случае удалось достичь идеального синергизма между всеми используемыми реставрациями (фото 14).

Фото 14. Вид улыбки пациента.

Стеклокерамика, адгезивный композитный материал и бондинговый агент – вот триада составляющих, которые способствуют достижению оптимальных эстетических результатов на этапах коррекции гармоничного профиля улыбки.

Автор: Roberto Carlos Tello Torres, DDS (Перу)

stomatologclub.ru

Этапы изготовления виниров | Ваш стоматолог

Определение цвета зуба

Подбор цвета необходимо проводить согласно рекомендациям, приведенным в соответствующем раз­деле. При этом предпочтительнее делать это в начале по­сещения, т. к. есть возможность ориентироваться на цвет еще не препарированного зуба (в случае, если цвет не изменен) и зуб естественно увлажнен. При высыхании от длительного открытия рта, особенно при использовании раббердама, зубы становятся светлее и более матовыми, что мйжет приводить к ошибкам в подборе цвета.

Важно определять цвет зуба по той расцветке, с которой будет работать зубной техник (в случае лабора­торного изготовления). Ни один перевод из одной рас­цветки в другую {например, из Vitapan в Chromascop) не является точным, т. к. в каждой из расцветок есть уни­кальные неповторяющиеся цвета.

Предварительный оттиск

Предварительный оттиск необходим для изго­товления временного винира.

Если форма зуба не нарушена или изменена не­значительно, то этот оттиск можно использовать для клинического изготовления временной реставрации, и тогда достаточно получить его частичной ложкой.

В случае привлечения лаборатории для изготов­ления временного винира необходимо получить оттиск со всего зубного ряда, а также второй оттиск с зубного ряда антагонистов.

Для предварительного оттиска чаще всего ис­пользуют альгинатные массы, т. к. они позволяют лучше просиять пришеечную область за один этап и более, эко­номичны.

На время хранения альгинатный оттиск необхо­димо положить в плотно закрываемый полиэтиленовый пакет без добавления в него чего-либо. Такое хранение предпочтительнее хранения в воде, т. к. предотвратит оттиск не только от чрезмерной усадки, но и от возникно­вения пористости в результате вымывания частиц массы. Стоит отметить, что оттиски из современных альгинатных материалов при правильном хранении не дают усадки в течение 100 часов.

Препарирование

Неверно считать, что препарирование под винир соответствует препарированию под керамическую ко­ронку, но только с вестибулярной стороны. Действитель­но форма похожа, но под винир минимальная глубина препарирования по уступу может составлять всего 0,6 мм в отличие от коронки, которая должна быть в этом месте не тоньше 1,0 мм. По режущему краю винир должен быть не тоньше 1,0 мм, а коронка — 2,0 мм.

При препарировании зубов под винир врачи часто пользуются специальными наборами боров. В эти наборы, как минимум, входят маркерный бор, бор для осуществления основного препарирования и бор для финишной обработки.

Маркерный бор может быть в виде колесовидно­го бора или представляет собой нанизанные на ось че­рез равные промежутки диски определенного диаметра. Этим бором наносят ориентиры глубины препарирова­ния. А затем основным бором сошлифовывают твердые ткани зуба до дна получившихся маркерных бороздок. Допустимо препарирование без использования маркер­ных боров, однако их применение позволяет точно рас­считать глубину препарирования, учитывая небольшую толщину виниров, и настоятельно рекомендуется начи­нающим врачам.

Основное препарирование чаще всего произво­дят бором в форме конуса с закругленной вершиной. При этом бор располагают параллельно оси зуба, а кон­чик бора держат на уровне будущего уступа, повторяя при движении контуры десны. Особое внимание уделя­ют переходу с вестибулярной поверхности на контакт­ные. Если естественный контактный пункт не нарушен, то препарирование осуществляют таким образом, чтобы не затронуть его.

Существует два основных варианта препарирова­ния в области режущего края (или вершины клыка) — с перекрытием и без. Выбор зависит от окклюзионных взаимоотношений зубов пациента и предпочтений вра­ча. Главное, чтобы зона перехода с винира на ткани зуба не попадала в окклюзионный контакт в центральной ок­клюзии, что проверяют при помощи артикуляционной бумаги. Поэтому предпочтительнее препарирование с перекрытием режущего края, при котором формируют уступ с оральной стороны.

Препарирование завершают заглаживанием ост­рых переходов и финированием поверхности. Для этих целей лучше всего подходит бор такой же формы, как и бор для основного препарирования, но мелкой зернис­тости или твердосплавный. Такое заглаживание необхо­димо не только для более точного отображения рельефа в оттиске и соответственно на модели, но и для профи­лактики сколов керамики, т. к. в острых переходах кон­центрируются напряжения.

Определение цвета культи

Т. к. винир может быть очень тонким, на оконча­тельный цвет реставрации существенное влияние оказы­вает фиксирующий материал и сама культя. Зубной тех­ник должен это учитывать в своей работе, изготавливая искусственную культю из специальных композитов соот­ветствующего оттенка. При определении цвета в клинике пользуются общепринятыми правилами и специальными расцветками.

Рабочий оттиск и определение ок­клюзии

При изготовлении винира лабораторным путем в клинике необходимо получить оттиск с зубного ряда, включающего отпрепарированный зуб, вспомогатель­ный оттиск с зубного ряда антагонистов и определить привычную окклюзию пациента.

Для рабочего оттиска наилучшим образом подхо­дят прецизионные поливинилсилоксановые (силиконы-А) материалы. При препарировании с уступом на уровне десны или ниже проводят ретракцию десны и получают двуслойный оттиск одноэтапной или двухэтапной мето­дикой в зависимости от предпочтений.

Для вспомогательного оттиска используют альги- натную массу. А для регистрации окклюзии — опять спе­циальные силиконы. Преимущество этих специальных материалов перед восками в том, что они более жесткие и позволяют вносить регистрационный материал после смыкания зубных рядов и контроля окклюзии. Базисный слой оттискной массы, также как и базисный воск не го­дятся для регистрации окклюзии, т. к. недостаточно жес­ткие и могут привести к значительным ошибкам.

Изготовление / фиксация времен­ного винира

Временный винир изготавливают по предвари­тельному оттиску или шаблону, изготовленному в зубо- технической лаборатории. Для этого в оттиске срезают поднутрения и вносят в него материал для временных реставраций. После этого оттиск вместе с материалом вносят в полость рта и отдавливают. После твердения реставрацию извлекают из оттиска, обрабатывают фре­зами и полируют.

Иногда временный винир изготавливают наподо­бие прямого винира из композитного пломбировочного материала, но обязательно без использования адгезив­ных систем, чтобы можно было его целиком удалить.

Перед фиксацией провизорного винира реко­мендуется обработать культю зуба десенситайзером (например, материалом «БВ»), Это необходимо для сни­жения риска возникновения повышенной чувствитель­ности зуба. Принцип действия этих средств заключается в запечатывании канальцев обнаженного дентина. При этом следует использовать именно десенситайзеры, а не, например, композитные адгезивы, в отличие от которых они практически не создают пленки на поверхности де­нтина, не нарушая точность припасовки, и в то же время, что очень важно, не ухудшают прочность последующей адгезивной фиксации. Поэтому десенситайзеры можно использовать неоднократно, как до получения оттисков, так и после, не опасаясь нарушения краевого прилега­ния.

Для временной фиксации следует использовать безэвгенольные временные цементы, как, например, Systemp. link, т. к. они не вызывают ингибирования ад­гезивных систем при постоянной фиксации. В сложных случаях фиксацию проводят на бонд, точечно протравив или, вообще, не протравливая поверхность культи.

Припасовка

На этапе припасовки проверяют краевое прилега­ние, окклюзионные контакты, форму и цвет винира.

Точность краевого прилегания оценивают при помощи коррегирующего слоя оттискной массы. В мес­тах, где масса продавливается сошлифовывают винир алмазными борами.

Затем проводят окклюзионную коррекцию, на­сколько это возможно. Из-за недостаточной фиксации винира при припасовке окончательная окклюзионная коррекция может проводиться уже после цементировки.

Согласовывают с пациентов форму винира. При необходимости вносят исправления.

Цвет винира оценивают, размещая его на культе при помощи специальных глицериновых примерочных гелей. Цвет геля полностью соответствует цвету фиксиру­ющего материала, поэтому, ориентируясь на него можно точно выбрать нужный из ассортимента адгезивного це­мента. При этом можно скорректировать неточное соот­ветствие цвета.

Постоянная фиксация

Виниры сложно удержать пальцами, поэтому при их фиксации удобно пользоваться специальными удерживающими приспособлениями, как, например, VivaStick, который представляет собой палочку с липкой массой на конце, которая надежно удерживает винир.

Из-за небольшой толщины и особенностей фор­мы виниры следует фиксировать только адгезивно, т. е. на специальные композитные цементы, например VariotinkW. В зависимости от цемента методика фиксации может отличаться. Но независимо от материала необходи­мо сначала внутреннюю поверхность винира протравить плавиковой кислотой, которую смывают в пластиковый стаканчик с нейтрализующим раствором (раствором соды). При смывании непосредственно в раковину или плевательницу могут остаться матовые разводы.

Затем на винир наносят силановый праймер (на­пример, MonobondS), распределяют воздухом и выдер­живают в течение одной минуты. После этого наносят адгезив, распределяют струей воздуха и ни в коем случае не полимеризуют (иначе винир не встанет на место), и помещают под защитное оранжевое стеклышко.

В то же время подготавливают к фиксации отпре­парированный зуб. Удаляют временную реставрацию, очищают зуб при помощи щеточек с пастой, не содер­жащей фтор. Настоятельно рекомендуется установить раббердам. Протравливают 37 % фосфорной кислотой эмаль и дентин, смывают и просушивают Затем наносят адгезив и опять не полимеризуют.

После этого замешивают композитный цемент (если он двойного твердения), наносят его на реставра­цию, и размещают винир на культе препарированного зуба. Основные излишки убирают сразу и производят полимеризацию лампой.

Во избежание образования ингибированного слоя в толще фиксирующего шва, покрывают границу препарирования глицериновым гелем (например, Liquid Strip) и еще раз полимеризуют.

После этого проводят обработку мелкозернисты­ми штрипсами и борами (желтая маркировка) фиксирую­щего шва. При необходимости проводят окончательную окклюзионную коррекцию, тщательно заполировывая обработанные места полирами с алмазной пастой или специальными полирами.

Завершают фиксацию покрытием границ перехо­да фторсодержащим лаком (например, Fluor Protector) для профилактики вторичного кариеса.

на Ваш сайт.

vashstom.ru

Практические Аспекты Изготовления Керамических Виниров • OHI-S

Резюме

Статья посвящена вопросам микропротезирования с использованием керамических виниров. Рассмотрены клинические этапы диагностики и лечения. Описаны особенности одонтопрепарирования, изготовления рабочих оттисков, временных конструкций и фиксации керамических виниров. Применение керамических виниров позволяет минимально инвазивно достичь успеха в лечении пациентов с проблемами в эстетически значимой зоне.

Мурад Мурадов, г. Москва, Россия

Эстетическая реабилитация пациентов в настоящее время становится важной составляющей ортопедического лечения. Одним из распространенных методов устранения дефектов зубов во фронтальном отделе является протезирование с помощью керамических виниров. Этот вид протезирования соответствует современной тенденции и приоритетному направлению медицины, которое заключается в применении малоинвазивных методов лечения.

Что касается стоматологии, то основное ее развитие происходит в направлении поиска, разработки и внедрения методов лечения, способствующих сохранению максимально возможного количества твердых тканей зуба на этапе его подготовки к протезированию. В этом смысле изготовление керамических виниров — один из наиболее перспективных и оптимальных методов реабилитации, чем и объясняется его возрастающая популярность среди практикующих врачей и востребованность пациентами. Протезирование с помощью керамических виниров имеет определенные особенности, которые отличают его от традиционного протезирования с применениемполных покрывных коронок. Это особенности:

  • планирования лечения,
  • одонтопрепарирования,
  • получения рабочего оттиска,
  • изготовления временных конструкций,
  • постоянного цементирования.

Ниже они будут описаны, что, на наш взгляд поможет практикующим врачам в достижении предсказуемого результата лечения.

 

Особенности планирования лечения

В настоящее время практически любое реставрационное лечение зубов во фронтальном отделе с применением непрямых реставраций начинают после воскового моделирования (waxup) и предварительной визуализации прототипа (mock-up) [1, 2, 5, 11, 14]. Эти этапы играют такую же важную роль в достижении высокой эффективности лечения, как и получение качественно- го оттиска протезного ложа или правильное одонтопрепарирование зубов.

При этом подходе манипуляции необратимого характера начинают только после того, как пациент одобрит предлагаемый вариант, а врач и зубной техник будут иметь предварительный план лечения, а также представление о реальных ожиданиях пациента. Последнее имеет особое значение при работе в эстетически значимой зоне, так как понятие о красоте достаточно индивидуально. Будучи крайне субъективным, оно не может быть основано на одинаковых критериях для пациента и стоматолога [15, 16, 19].

Для успешного выполнения диагностического воскового моделирования следует предоставить зубному технику серию фотографий зубных рядов и лица пациента, а также информацию о его предпочтениях и пожеланиях.

Фотографии как для врача, так и для зубного техника являются важным информационным материалом. На этом этапе, оптимален следующий комплект фотографий:

  • крупный план лица в покое;
  • крупный план лица при слабой и максимальной улыбке;
  • профиль лица при закрытом рте и при максимальной улыбке;
  • крупный план сомкнутых зубных рядов с губным ретрактором;
  • разомкнутые зубные ряды с губным ретрактором;
  • жевательная поверхность зубного ряда нижней челюсти;
  • жевательная поверхность зубного ряда верхней челюсти.

Коммуникация с пациентом имеет важное значение для истинного

понимания проблем, с которыми он обратился в клинику, и соответственно для поиска эффективных путей их решения. Уровень ожиданий пациента оказывает непосредственное влияние на выбор плана лечения [4]. Поэтому оптимальна ситуация, когда пациенты принимают участие в планировании лечения, формулируя на этом этапе определенные пожелания по изменению внешнего вида зубов (форма, размер, цвет). Нередко эти пожелания носят разумный характер и весьма полезны для врача и зубного техника, поэтому такая информация тоже должна быть передана в лабораторию и учтена при выполнении воскового моделирования (рис. 1.1–1.3).

 

Особенности одонтопрепарирования

При микропротезировании, одним из видов которого является изготовление керамических виниров, требуется особый подход к этапу одонтопрепарирования. На этом этапе перед врачом стоят две противоположные задачи: сохранить максимально возможное количество эмали, и одновременно обеспечить необходимое пространство для непрямой реставрации. Сохранение эмали имеет важнейшее значение для достижения долговременного и прочного соединения непрямых реставрации с тканями зуба, так как связь композитных цементов эффективнее с эмалью, чем с дентином [13, 18]. Кроме того, более консервативное препарирование позволяет снизить риск повреждения пульпы и вероятность послеоперационной чувствительности [9]. Поэтому крайне важно выполнить сошлифовывание твердых тканей именно в том объеме, которыйнеобходим, при этом редукция твердых тканей зачастую измеряется десятыми долями миллиметра (табл. 1). LeSage В. [13] делит способы одонтопрепарирования зубов под керамические виниры в зависимости от объема сошлифовывания на 4 вида:

  • без препарирования;
  • с минимальным препарированием;
  • консервативное препарирование;
  • классическое препарирование.

Для выполнения максимально точного одонтопрепарированиянаиболее удобна методика предложенная G. Gurel. (2003). Препарирование зубов по этой методике начинают после переноса воскового моделирования в полость рта, то есть после внутриротовой визуализации прототипа лечения (рис. 2).

 

Для переноса чаще всего используют либо бис-акриловые материалы, предназначенные для изготовления временных коронок, либо текучий светоотверждаемый композит, но при этом ключ переноса должен быть изготовлен из прозрачного материала. Глубину сошлифовывания контролируют с помощью ориентировочных насечек непосредственно на поверхности прототипа [12], которые наносят маркировочными борами (рис. 3–6).

Дополнительно, для более точного контроля редукции, используют ключи препарирования из силиконового материала, но только на этапе окончательной доработки и полировкизубов (рис. 7).

Для снижения вероятности возможных осложнений, после завершения одонтопрепарирования зубы необходимо покрыть герметиком (рис. 8).

 

Особенности получения рабочего оттиска Качество рабочего оттиска имеет определяющее значение для точности посадки готовых вини- ров на протезное ложе. Для получения рабочих оттисков под керамические виниры используют только одноэтапные методы получения оттисков: либо однослойный, либо двухслойный [3, 6, 7]. Для одно- этапного однослойного метода (монофазного), необходимо предварительно изготовить индивидуальную ложку. Для одноэтапного двухслойного оттиска индивидуальная ложка в большинстве случаев не обязательна. Стандартную ложку следует правильно подобрать, а также предварительно ее модифицировать материалом высокой вязкости в области твердого неба и дистальных границ (рис. 10).

Это позволяет повысить динамическое давление оттискного материала внутри ложки и, таким образом, улучшить качество отображение деталей протезного ложа, в том числе и зубодесневой бороздки.Ретракцию мягких тканей проводят крайне осторожно и максимально атравматично, для чего используют либо ретракционные пасты типа Traxodent (Premier Dental, США), Expasyl (Pierre-Rolland, Франция), либо ретракционные нити, которые укладывают по методике одной нити и только с вестибулярной стороны (рис. 9.1–9.3).

К особенностям этапа получения оттиска можно отнести и то, что при изготовлении керамических виниров обычно получают второй — дополнительный рабочий оттиск, который позволяет при необходимости уточнить детали протезного ложа в зуботехнической лаборатории и исключить необходимость повторного получения оттиска (рис. 11.1–11.3).

 

 

Особенности изготовления временных конструкций

В основном временные виниры получают прямым методом по ключу переноса (рис. 12).Для их изготовления применяют либо бис-акриловые материалы, либо текучий светоотверждаемый композит. Внимание следует уделить на формирование гладкой и тщательно отполированной поверхности временных виниров, у них должны отсутствовать нависающие края —важно полностью исключить раздражающий эффект на окружающие мягкие ткани (рис. 13, 14).

Основной недостаток временных виниров, с которым приходится регулярно сталкиваться — их низкие прочностные характеристики. Это особенно явнопроявляется в процессе изготовления виниров с минимальным препарированием. В этих случаях временные конструкции имеют незначительную толщину, из-за чего они часто ломаются или скалываются. В результате врачу в периодлабораторного изготовления постоянных виниров приходится тратить дополнительное время на починку и коррекцию временных, а также вызывает недовольство пациентов и их сомнение в успехеха проводимого лечения.

 

 

Надежность временных виниров повышает защита прозрачной каппой, изготовленной из тонкой (0,5 мм) прозрачной пластины методом вакуумпрессования. Каппу накладывают поверх временных виниров после их фиксации в полости рта (рис. 15). Каппа защищает временные виниры от механических нагрузок, предупреждая их фрактуру и отсоединение от поверхности зуба. Носить ее постоянно не требуется. В большинстве случаев ее надевают только на время сна и еды. Несмотря на некоторый первоначальный дискомфорт, пациенты адаптируются к каппе достаточно быстро.

Особенности фиксации

Цементирование керамических виниров — самый сложный клинический этап их изготовления. Все керамические виниры фиксируют на композитный цемент, адгезия которого напрямую зависит от правильной подготовки поверхности винира и поверхности зуба.

Подготовка керамического винира к фиксации заключается в обработке поверхности плавиковой кислотой и силанизации. Следует обратить внимание на материал, из которого изготовлен винир, и концентрацию плавиковой кислоты, так как эти факторы влияют на время протравливания. Чрезмерное протравливание может снизить адгезию цемента к керамической поверхности [8]. Если полевошпатную керамику протравливают около одной минуты 5% плавиковой кислотой, то дисиликат лития (e.Max (Ivoclar-Vivadent, Лихтенштейн) толь- ко 20 cекунд [17].

Поверхность зуба подготавливают, учитываярекомендации производителя, а также особенности выбранного цемента и совместимой адгезивной системы.

Из-за негативного влияния контаминации слюной поверхности твердых тканей, требуется обеспечить надежную изоляцию зубов во время процедуры фиксации керамических виниров, поэтому обязательно применение коффердама (рис. 16). К особенностям этапа фиксации следует отнести также обязательное применение примерочных паст перед постоянной фиксацией.

 

Поскольку композитный цемент имеет высокие прочностные характеристики и хорошую адгезию к тканям зуба и керамики, после фиксации виниров может возникнуть проблема удаления излишка цемента в придесневой и апроксимальной областях. Что- бы упростить эту процедуру, светополимеризацию проводят поэтапно. Сначала — предварительную (неполную) в течение 3–5 с, после чего при помощи тонкого полулунного скальпеля (№ 12) удаляют излишки цемента. Затем по границе винира наносят прозрачный защитный гель и выполняют окончательную светополимеризацию. Такой подход не требует применения вращающихся инструментов для удаление излишек цемента. А это принципиально важно, так как исключает в последующем необходимость трудоемкой процедуры полировки этой области (рис. 17–19).

 

 

Протезирование с применением керамических виниров широко используется при лечении пациентов с проблемами в эстетически значимой зоне. Этотметод доказал свою эффективность, но он имеет особенности, которые следует принимать во внимание для снижения частоты осложнений.

Литература

1. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — Том 1. — Теоретические основы, принципы общения, методы лечения. — 2003. — 493 с.

2. Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д., Антоник М. М., Ступников А. А. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы: Учебное пособие. М: МЕДпресс — информ 2006; 112.

3. Массирони Д., Пасчетта Р., Ромео Д. Точность и эстетика. Клинические и зуботехнические этапы протезирования зубов // М.: Азбука, 2008. — 464 с.

4. Минтроне Ф., Катакока Ш. Предварительная реставрация: эффективный метод визуализации предполагаемого эстетическогорезультата // ProLab. — 2011,№12. — С. 121–132.

5. Ряховский А. Н., Планирование эстетического результата стоматологического лечения // Панорама ортопедической стоматологии. — №2. — 2008. — C. 2–8.

6. Туати Б., Миара П., Натансон Д. Эстетическая стоматология и керамические

реставрации. — Москва, 2004. — 448 с.

7. Фрадеани М. Анализ эстетики. Систематизированный под- ход к ортопедическому лечению. Том 1. Эстетическая реабилитация с помощью несъемных ортопедических конструкций. — М.: Азбука стоматолога, 2007. — 345 с.

8. Alex G. Preparing porcelain surfaces for optimal bonding. Functional Esthetics and Restorative Dentistry. 2008;1:38–46.

9. Edelhoff D., Sorensen J.A. Tooth structure removal associated with various preparation designs for anterior teeth. J Prosthet Dent 2002;87:503– 509.

10. Etienne O. Minimal Invasive Dentistry: Mock-up and Tooth Tissue Preservation Techniques // Dental News, Volume XIX, Number IV, 2012. p.12–22.

11. Gurel G. Predictable, precise, and repeatable tooth preparation for porcelain laminate veneers. // Pract Proced Aesthet Dent. 2003 Jan — Feb;15(1):17–24.

12. Gurel G. Porcelain laminate veneers: minimal tooth preparation by design. // Dent Clin North Am. 2007 Apr;51(2):419–31.

13. LeSage В. Establishing a Classification System and Criteria for Veneer Preparations // Compend Contin Educ Dent. — 2013, №2. — Vol.34. — P. — 104–12, 114–5; 116–7.

14. Magne P., Magne M., Belser U. The diagnostic template: a key element to the comprehensive esthetic treatment concept. // Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:560–9.

15. Magne P, Belser U.C. Novel porcelain laminate preparation approach driven by a diagnostic mock— up. // J Esthet Restor Dent. 2004;16(1):7–16.

16. Mizrahi B. Visualization before finalization: A predictable procedure for porcelain laminate veneers // Prac Proced Aesthet Dent 2005;17: 513–8.

17. Pisani — Proenca J., Erhardt M.C., Valandro L.F., et al. Influence of ceramic surface conditioning and resin cements on microtensile bond strength to a glass ceramic. // J Prosthet Dent. 2006;96;412–7.

18. Piwowarczyk A., Lauera H., Sorensen J. A. Microleakage of various cementing agents for full cast crowns // Dental Materials 2005; 21, 445– 453.

19. Reshad M, Cascione D, Magne P. Diagnostic mock — ups as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in esthetically demanding patients: a case report. // J Prosthet Dent 2008; 99(5): 333–339.

ohi-s.com


Смотрите также